Почему новость о предложении (считай, уже указе) президента РФ по увеличению социальных выплат медицинским работникам очень важна для перспектив системы здравоохранения? Нет, не потому даже, что это действительно значимо улучшит показатели их благополучия (к способу исполнения таких задач мы еще вернемся), а потому, что это еще один очень важный штрих, свидетельствующий о постепенном возврате — через смешанную — к бюджетной модели здравоохранения.
Фото: Василий Дерюгин / Коммерсантъ
В 2011 году система здравоохранения России перешла на одноканальное финансирование: бюджеты субъектов Федерации прекратили прямые выплаты в медицинские организации на выполнение повседневной деятельности (при этом, разумеется, оставив расходы на строительство, ремонт, закупку дорогостоящей, выплаты по субсидиарной ответственности и т.д.). Деньги стали следовать «за пациентом», поступая в медицинскую организацию по факту оказания медицинской помощи. Однако к концу 2010-х наметились тренды на возврат к многоканальной оплате медицинской помощи или даже фактически к бюджетированию медицинских организаций государственной системы здравоохранения.
В первую очередь
методика формирования и распределения тарифов и пациентопотоков углубила неравенство доходов между медицинскими организациями и ужесточила проблему дефицита кадров за счет падения уровня зарплат в ряде учреждений.
Это привело к двум значимым шагам со стороны государства.
- Во-первых, в т.н. майских указах президента появились требования по уровню средней зарплаты медицинских работников относительно среднего регионального уровня. Логичным следствием этого явилось появление и особых строк бюджетов федерального и субъектового уровня, направленных на компенсацию разрыва между фактическим и целевым уровнем дохода.
- Во-вторых, и без того жесткие правила расходования средств ОМС пополнились строкой, указывающей для многих тарифов минимальную долю затрат на фонд оплаты труда в структуре тарифа. Впрочем, правила расходования средств за время существования системы ОМС в целом значительно ужесточились. Помимо обязательной «зарплатной» части тарифа появились жесткие ограничения на лизинг медицинского оборудования для государственных медицинских организаций.
В части планирования деятельности медицинских организаций ключевым регулирующим инструментом стал запрет на оказание медицинской помощи сверх установленных объемов. Ощутимым шагом по возврату к бюджетной модели стало 100% авансирование объемов ОМС, введенное в период борьбы с пандемией SARS-CoV-2 и предназначенное в первую очередь для предотвращения «лекарственного голода» и задержек с закупкой препаратов.
Таки образом, расходы медицинских организаций в государственном сегменте системы ОМС ограничены сверху (распределенных объемов), предоставлены учреждению авансово и уже в значительной степени по статьям расходов. Т.е. то, что мы сейчас видим под флагом страхового здравоохранения, во многом уже стало здравоохранением бюджетным. Почему так произошло?
Стоит, пожалуй, признать, что система ОМС исходно была несбалансированной и слишком резко высветила несоответствие между выделяемыми на здравоохранение средствами и реальной потребностью в нем. Внедрение «ручного» регулирования бюджетных механизмов было неизбежным следствием этого состояния.
Фото: Александр Рюмин / ТАСС
В России средняя численность врачей — 37,1 на 10 000 населения, среднего медперсонала — 81,5 на 10 000 населения по данным Минздрава России. Эта цифра учитывает структуру занятости именно в государственных учреждениях здравоохранения. При обращении к статистическому сборнику Росстата «Здравоохранение в России» можно выяснить, что общая численность врачей чуть выше — 50 на 10 000 населения, но компенсируется тем, что в интересующих нас учреждениях работает 87% всех врачей. Таким образом, можно считать цифры Минздрава вполне точными.
Обратимся к данным Росстата по переписи населения 2020 года:
- в городах с населением до 50 000 человек живет 23 миллиона человек; это соответствует 85 330 врачам и 187 540 среднего медперсонала; совокупно это составляет 58,5 млрд рублей в год;
- в городах с населением 50 000–100 000 человек живет еще 10 миллионов человек; это соответствует 37 100 врачам и 187 540 среднего медперсонала и 81 539 среднего медпресонала; совокупно это составит еще 51,6 млрд рублей.
Т.е. совокупно на выполнение этой задачи в год необходимо потратить 110 млрд рублей. Вроде бы это много. Откуда взять эти средства? На первый взгляд кажется, что, составляя 1,5% всего объема бюджета здравоохранения, про дефицит которого говорят повсюду, они могут осложнить реализацию существующих тенденций. Однако не будем спешить с выводами.
Во-первых, очевидно, что о 30,5 млрд искомой суммы «позаботились заранее» — это средства, которые выделят из нормированного страхового запаса фонда ОМС. Во-вторых, в пятилетнем периоде Федерального проекта «Обеспечение медицинских организаций квалифицированными медицинскими кадрами» заложено 1,155 трлн рублей — это примерно 230 млрд рублей в год, которые в т.ч. могут расходоваться по статье «привлечение кадров». Наконец, в 2024 году из Федерального бюджета запланировано внести 7,4 млрд рублей на доплаты врачам. Т.е. даже в существующих средствах на некоторые зарплатные мероприятия уже заложен достаточный для перераспределения объем средств
Что еще более важно: послание содержит практически готовую инструкцию о том, как именно будут направлены конечному потребителю деньги. Процитирую «Коммерсант»: «Правительство доведет долю оклада в зарплатах медработников до 50%».
Т.е., очевидно, предполагается сокращать премиальную часть и предоставлять эти деньги в качестве оклада. Такие отчетные показатели, как средняя начисленная заработная плата, при этом не пострадают, а сразу два поручения будут выполнены.
Уверен также, что будут и локальные маневры, направленные на изменение статуса работающих в малых городах — например, реорганизации больниц с формированием в малых городах филиалов больниц из более крупных.
Таким образом, деньги на выполнение такой индексации точно найдутся — а вот что это принесет здравоохранению? Прогноз сомнительный. На тактическом уровне, как уже сказано выше, существует множество возможностей: не меняя фактический уровень зарплат, «зашить» в них целевые выплаты. Стратегически же это еще раз подчеркивает, что существующая модель системы ОМС разбалансирована. Более того, все мероприятия по доплатам сотрудникам государственных медицинских организаций не через контур ОМС приводят к тому, что затрудняется выход в этот контур коммерческих организаций — а, следовательно, и перспективы государственно-частного партнерства и привлечения коммерческих инвестиций в региональное здравоохранение.
Важно помнить, что сами по себе ни бюджетная, ни страховая модель (ни любые их гибриды) напрямую не связаны ни с качеством, ни с доступностью медицинской помощи.
В обеих моделях в самых крайних формах есть примеры стран с доступной и качественной помощью. Точно так же напрямую не важны и формы собственности медицинских организаций, оказывающих гражданам помощь. Однако совершенно очевидно, что
многократное накопление механизмов «ручного» регулирования свидетельствуют о нарастающих дисбалансах системы здравоохранения, с одной стороны, а с другой — о стремлении вернуть ее в рамки бюджетной, а не страховой модели.
А следовательно, и отказ от всех ее преимуществ — интереса к привлечению пациента и борьбе за него, конкурентного внедрения технологий, возможности привлекать коммерческих партнеров для совместных инвестиционных проектов.
Смогут ли органы управления здравоохранением предложить альтернативу?
