Эпопея жительницы Москвы, топ-менеджера крупной международной компании, началась почти полгода назад и закончилась бы скорее всего через пару-тройку недель, обратись она в рядовой травмпункт с подозрением на банальный перелом пальца. Но будучи застрахованной в частной страховой компании, москвичка, как и положено в подобных случаях, отправилась к месту приписки. В течение полутора месяцев врачами Клинико-диагностического центра «М.» на Белорусской ставились самые разные диагнозы, кроме верного.

Затем пациентка была направлена на консультацию в Национальный медико-хирургический центр им. Пирогова. Результат — операция под общим наркозом, которая скрюченный палец позволит выпрямить, однако не приведет к восстановлению гибкости и чувствительности. Из общения со специалистами центра им. Пирогова девушка выяснила, что если бы в день обращения был поставлен правильный диагноз, дело могло ограничиться обычным гипсом.

Следующим этапом этой истории станет судебное разбирательство.

История эта разворачивалась на фоне принятия Мосгордумой закона «Об охране здоровья в городе Москве», отдельная статья которого посвящена страхованию профессиональной ответственности медицинских работников. С тех пор прошло пять месяцев, но даже в «продвинутой» Москве юридическое состояние пациентов не улучшилось.

По идее, принятие закона должно было означать, что пострадавший пациент будет получать возмещение «автоматом», а не выбивать через суд. По сути дела, Москва попыталась приблизиться к давно уже существующей мировой практике. Но что-то на этапе сближения не задалось. Главный технический инспектор труда ЦК профсоюза работников здравоохранения РФ Владимир ШИДЛОВСКИЙ утверждает, что о необходимости подобного вида страхования говорят уже лет тринадцать: «Само медицинское сообщество давно ставило вопрос о том, что страхование может стать для врача своего рода социальной защитой, ведь от ошибок никто не застрахован. Бюджет медицинского учреждения не предусматривает страховых выплат, а деньги с него снимают. Старый закон «Об охране здоровья граждан» предусматривал страхование профессиональной ответственности, но механизма реализации не было».

Механизма этого и сейчас нет. Член правления Лиги защитников прав пациентов, секретарь Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей СТАРЧЕНКО решил узнать, как на практике будет работать вышеназванная норма, обратившись в столичный департамент здравоохранения. «Я официально задал вопрос: законодательство определяет необходимость страхования ответственности, но власти не предприняли никаких мер, чтобы страховать врачей муниципальных учреждений, почему? — говорит Старченко. — Руководитель департамента здравоохранения Москвы Андрей Сельцовский ответил: нет денег. Право застраховать ответственность прописано федеральным законодательством, непонятно, зачем потребовалось его дублировать? А вот если бы ввели норму об обязательном страховании — совсем другое дело. Только это уже федеральный уровень».

Пока же понять, как работает новая норма, невозможно. Куда ни ткни — пробел. Четких правил страхования и выплат нет, источник финансирования не определен. Но кроме выплат (это этап конечный) существует первоначальный страховой взнос. Во всяком случае, в законе ни слова не сказано о том, что страхование врачей будет осуществляться на безвозмездной основе. «Нам главный врач говорит, что денег нет на отпускные, а тут еще страховки покупать, — говорит Нина Александровна, врач-терапевт с 30-летним стажем. — Не та страна и не те деньги. Не пройдет эта идея и вряд ли найдет единомышленников среди врачей». Тем более что у «идеи» есть еще одно слабое место: непонятно, что конкретно будет считаться страховым случаем. Например, когда зафиксировано причинение смерти по неосторожности и это квалифицируется как преступление, каким образом будет выплачиваться компенсация? Если из страховых денег, то выходит, что застраховано было преступное деяние?

По большому счету, уверен Алексей Старченко, разбирательство должно происходить в досудебном порядке, потому что массовых походов в суд у нас пока не наблюдается. Всего 700-800 дел на всю страну рассматривается за год, в пользу пациента решается около 300. Если в Москве есть возможность выбора, то в маленьком городке, где один суд и все друг друга знают, человек вряд ли рискнет судиться. А если принять в расчет сроки, то ситуация становится совсем унылой. Скажем, дело, которое Лига защитников прав пациентов выиграла у одного из московских роддомов, рассматривалось 4 года.

«Никаких определяющих моментов в правоотношениях врача, пациента и страховой компании в данной статье закона нет, напротив, налицо путаница,  — говорит адвокат Дмитрий АЙВАЗЯН. — Чтобы определить, имел ли место страховой случай, необходимо установить вину, в данном случае — врача. По нашему законодательству вину устанавливает только суд. В случае если законодатель говорит о невиновном причинении вреда, то страхование ответственности медработников вообще теряет смысл. Получается, что всякая смерть больного, сопровождаемая медицинскими вмешательствами, является страховым случаем. Тогда надо говорить не о страховании, а о неком бессмысленном денежном пособии. Только решение суда, вступившее в законную силу, может рассматриваться как основание для страховой выплаты. Реальное денежное возмещение человек в лучшем случае получит через год-полтора».

Но самое сложное, когда человек остается с клиникой один на один. «В этом случае, — убежден Алексей Старченко, — надо требовать копии медицинской документации, протоколировать все разговоры с медперсоналом, вплоть до записи на диктофон. В Росздравнадзоре мы приняли решение, что в случаях, когда вероятней всего есть риск получения вреда — в акушерстве, реанимации, операционной, приемном отделении, где пациенты по три часа лежат, а к ним никто не подходит, — должны быть установлены видеокамеры. У лечебных учреждений наша инициатива поддержки, конечно, не вызывает. Но это должно быть обязательно, иначе никаких доказательств, кроме истории болезни, написанной теми же врачами, у пациента не останется».

Почти 70% россиян недовольны качеством медицинских услуг. Врач отказался разъяснить, от чего и каким будет лечение, не дал ознакомиться с медицинскими документами, отказался оказывать медицинскую помощь по надуманной причине (у больного не было при себе паспорта), вымогал деньги за медицинские услуги по ОМС, качество медицинской помощи не выдерживало никакой критики — вот на что в основном жалуются пациенты.

Каждый второй случай врачебной ошибки — это неверный диагноз или отсутствие такового. Основная доля врачебных ошибок приходится на врачей скорой помощи, хирургов, анестезиологов, терапевтов, реаниматологов и акушеров-гинекологов. А наиболее частые врачебные ошибки, ведущие к негативным последствиям, — это несобранный анамнез, грубые нарушения правил обследования, несвоевременное оказание медицинской помощи, неверно выбранный метод хирургической операции, неправильно назначенный лекарственный препарат, наконец, небрежное ведение медицинской документации. «Первичные медицинские документы — это еще одна глобальная проблема, — говорит Дмитрий Айвазян. — Они сплошь и рядом фальсифицируются. Если претензии пациента (его родственников) переходят в скандал — медицинские документы элементарно переписываются. В результате от объективной информации остается пшик. Нужна единая база, в которую будут заноситься данные больного при поступлении и в процессе лечения. Доступ к ним должен быть только по официальному запросу и только у полномочных лиц: судебно-следственного органа и эксперта, к копиям — у самого пациента. По нашим данным, до 50-60% первичной медицинской информации (медицинские карты, протоколы вскрытия), оцениваемой судами и экспертами, не соответствует действительности». Именно из-за этого тормозится большинство расследований по врачебным ошибкам. Ну, а внезапно пропавшие медицинские документы — просто классика жанра. Неслучайно Россия — одна из немногих стран, где нет статистики врачебных нарушений.

Особого упоминания, по мнению адвоката Дмитрия Айвазяна, заслуживает качество оказания медицинских услуг в выходные и праздничные дни. «В новогоднюю ночь до 60-70% медперсонала находится в разной степени алкогольного опьянения, — утверждает он. — До 90% наших дел связаны с медицинскими нарушениями (уголовными преступлениями), которые произошли в пятницу, субботу и воскресенье, когда врачи фактически не работали: УЗИ не сделать, анализ не взять. В Хабаровске врач по скорой в пятницу принял мальчика 4 лет. Принял и ушел домой. У ребенка была кишечная непроходимость. В час ночи доктора вызвали в больницу, пришел в два. Надо было сразу оперировать, а он ребенка в агонии понес на рентген, чтобы мать видела. В итоге история болезни была написана правильно. К сожалению, в основном эксперт обращает внимание на явно сфальсифицированные медицинские документы, но не на показания свидетелей-непрофессионалов, и не на то, что говорит мать погибшего ребенка».

Отдельная тема — качество работы экспертов. Согласно закону «Об экспертной деятельности в РФ», судебно-медицинская экспертиза проводится в государственных медицинских учреждениях сертифицированными и лицензированными экспертами. И вот вам парадокс: пациент судится с госучреждением, а эксперты на процессе — государственные. Надо, по мнению наших собеседников, создавать институт независимых экспертов, закон позволяет приглашать их из других ведомств. В гражданском процессе виновность ответчика-врача обязан доказывать истец.

По большому счету уже давно назрела необходимость создания здравоохранной прокуратуры. Качество расследований медицинских преступлений сегодня — никакое. По факту преступления, связанные с оказанием или неоказанием медицинской помощи, декриминализированы, например, ст. 125 УК «оставление в опасности» вообще не применяется. В большинстве случаев врач-преступник приговаривается к условному наказанию с лишением права врачебной практики на смехотворный срок — до двух лет. Кроме того, судебная история России такова, что иски морального и материального вреда не покрывают реальных затрат, например, на повторное лечение. Европейский суд неоднократно указывал, что суммы возмещений должны быть на порядок больше. Еще в начале 2000-х они не дотягивали даже до 100 тысяч, и только сейчас стали расти. В 2006-м суд обязал один из московских роддомов за смерть роженицы выплатить компенсацию родственникам в размере 1,5 млн рублей. Все мы понимаем, что моральный вред от неправомерных действий врача — это нравственные переживания: потеря близкого, невозможность продолжать активную жизнедеятельность, потеря трудоспособности или репутации, в случае когда врачебная тайна перестала быть тайной. Проблема в том, что нет объективных параметров для определения размера компенсации вреда. Нет, грубо говоря, единицы измерения человеческих страданий. И это несмотря на то, что в законе (ст. 151 ГК РФ) установлен ряд критериев, которые должен учитывать суд при определении размера возмещения.

 И подводя итог, хотелось бы все-таки понять, насколько жизнеспособна идея страхования профессиональной ответственности врачей. Дмитрий Айвазян убежден, что введение страхования ответственности медработников в том виде, в каком оно сейчас предлагается, недопустимо: «Это простимулирует и без того безудержный рост цен на медицинские услуги в частных клиниках, закономерно подстегнет денежный оборот на давно сформированном сером рынке медицинских услуг в нашей стране, что, в свою очередь, еще больше ограничит право граждан на бесплатную медицинскую помощь».

Советы «Новой»

Как навести порядок на рынке медуслуг

Что должен делать пациент:
1. Требовать копии медицинской документации по ходу всего лечения. Не после, а до наступления «страхового случая».
2. По возможности записывать разговоры с медперсоналом.

Что должны сделать власти:
1. Создать здравоохранную прокуратуру.
2. Создать единую базу всех пациентов, доступ к которой будет только по официальному запросу.
3. В судах должны работать независимые медицинские эксперты.
4. Суммы компенсаций нужно повысить на порядок.