Эксперимент по реформированию чувашской медицины начался в 2002 году. Через три года было констатировано, что этот эксперимент удачен, и Всемирный банк, который с подачи минздрава давно участвует в переделке нашей социалки, выделил республике транш — один миллиард рублей, значительная часть которого пошла на реформу здравоохранения. На эти деньги Чувашия начала активно перекраивать собственную систему здравоохранения под заявленные требования. Все, что требовал банк, ныне нашло отражение в нацпроекте “Здоровье”. Но тогда, в 2002 году, этого проекта еще не существовало, и чувашский эксперимент как раз должен был наглядно доказать необходимость повсеместного реформирования медицины. Это был нацпроект “Здоровье” в миниатюре.

Чувашская реформа здравоохранения имела своей целью усиление первичного звена, стимуляцию рождаемости, оптимизацию коечного фонда. Слова все были нездешние, со столичным лоском, и потому казалось, что кроется за ними что-то бесконечно хорошее, что в корне изменит и медицину в республике, и жизнь чувашей в целом.

Чувашия — один из первых регионов в России, где население уяснило для себя понятие “врач общей практики”. Это то самое первичное звено, которое теперь всесильно укрепляется. В общепрактикующих врачей переделали бывших терапевтов, а также многих узких специалистов. Врач общей практики — это немного ЛОР, немного хирург, немного гинеколог и еще чуть-чуть окулист. В общем-то, если быть до конца откровенными, в чувашских селах врачи всю дорогу были многостаночниками. Существовали, конечно, определенные сложности формального характера с узкопрофильным лечением, но в целом дело с медицинской помощью было поставлено хорошо.

Главный врач Чебоксарского района Виктор Рафинов говорит:

— У нас всегда работали как сельские клиники, так и фельдшерские пункты в отдаленных деревнях. Но в последние годы тамошние терапевты, по сути, выполняли одну-единственную роль — они работали как диспетчеры, перенаправляя больных в город или к нам, в районную больницу. А теперь они работают как полноценные специалисты.

Вот так для чувашских терапевтов закончилась вольница.

Ишаки. Радиус действия

Поселок Ишаки удален от большой районной больницы в Кугеси больше чем на 40 километров. Есть еще больница попроще и поменьше в соседнем селе Ишлеи, но дотуда тоже около 15 километров. Именно в Ишаках открылся первый чувашский офис врача общей практики. Вообще, надо отметить, открывали его в страшной спешке. В конце 2002 года то ли замотались, то ли забыли просто про обязательства начать проект, короче говоря, вспомнили про офис только накануне Нового года, когда с республиканского минздрава уже спросил президент. Не большой, конечно, — он тогда за здоровье еще не взялся, — а местный, Федоров. Выбрали Ишаки. В авральном режиме отремонтировали коттедж для клиники, как того хотел Всемирный банк, ввезли в него новый аппарат ЭКГ, набор линз для подбора очков, набор отоларинголога и двух врачей, к которым подобрали со временем по паре медсестер. Так стартовала реформа.

Елена Александровна Жирнова — одна из этих врачей общей практики. Она обслуживает 22 населенных пункта — а это 3613 человек (среди которых 615 детей). Радиус действия Елены Александровны — 15 километров, если отсчитывать от офиса в Ишаках. В селах, которые находятся дальше этого радиуса, действуют другие сельские врачи.

Елена Александровна и раньше работала в этом же поселке, в этом же коттедже, только была терапевтом. Как пришла реформа, так послали Жирнову в город учиться. Вместе с ней учиться поехала еще и Алевтина Яковлевна — она раньше в Ишаках была гинекологом. Теперь работают вместе в разных половинах коттеджа на одинаковых ставках, предполагающих президентские надбавки.

Елена Александровна живет в Чебоксарах. С ней муж и дочка-студентка. У них небольшая двухкомнатная квартира в пятиэтажке. У Жирновых еще есть сын — учится в Казани, в Суворовском училище. Раньше у них была и машина. Но в декабре ездили в Казань к сыну и по дороге попали в аварию. Больше машины нет.

Автобус из Чебоксар в Ишаки отправляется в 5.30. Рано, конечно, но зато и зарплата у Жирновой — 12 тысяч. Для села — это деньги, хотя в городе без коровы приходится выкручиваться по-всякому.

— Мы с мужем хотим дом в Ишаках отстроить, — рассказывает доктор. — Сначала даже не знали, с какой стороны подступиться, а теперь, может, уже соберемся с деньгами.

Несмотря на то что формально прием начинается в восемь, очередь у кабинета Елены Александровны собирается еще в 7.30, затемно. Это из-за специфики сельской жизни: днем у всех будет много дел, и очередь рассосется уже часам к трем. Но с утра будут валить валом.

Вторник у Жирновой — суматошный день. Сначала прием, потом ехать на объезд в дальние села. А вечером, если время останется, надо будет пописать чего-нибудь. Писанины, конечно, после реформы прибавилось. А еще и компьютер…

В самом начале проекта врачам, помимо предметов первой необходимости типа набора линз и “УАЗа” для дальних выездов, дали компьютер. Один на всех пока, но врачам и так было страшно. К тому же предполагалось, что на этом компьютере врачи теперь будут вести электронные формы учета, которые надо будет пересылать в райцентр. Это такая новая форма администрирования.

— Ой, я когда на учебе компьютер первый раз увидела, так волновалась, думала, совсем ничего с ним не смогу, — вспоминает Елена Александровна. — Уже и занятие закончилось, а я им говорю: нет! Никуда я не уйду, пока не научусь. Там, в Ишаках, мне спросить не у кого будет! Но постепенно освоилась как-то.

Первым на прием пришел Женя Шаров. Учится в десятом классе, в прошлом году сломал бедро, и теперь в области поясницы у него болит. Елена Александровна назначает ему кучу обследований: что-то можно будет сделать здесь же, в Ишаках, а за остальным понадобится ехать в соседние Ишлеи. В тамошней больнице работают хирурги и другие узкие специалисты. Но к ним ишакских направляют в том случае, если заболевание серьезное или нужна аппаратура, какой в Ишаках нет.

У Жени подростковые трудности с сердцем, так что Елена Александровна тут же посылает его на ЭКГ. Аппарат ЭКГ появился вместе с началом эксперимента. Раньше надо было в Ишлеи ездить, чтобы посмотреть сердце. А теперь оборудованием, пусть и нехитрым, поликлинику оснастили, пользоваться им научили, так чего бы не посмотреть глаза и уши? А то ведь крестьян к врачу, бывает, не загонишь, а пойдут показатели вниз — так с нее же, с Елены Александровны, и спросят. От хорошей, что ли, жизни она регулярно звонит фельдшерам из далеких деревень, чтобы собирали крестьян на профилактические осмотры? Граждане между тем к своему здоровью относятся крайне без-ответственно. Им-то что, они по-старому живут. А меж тем вовсю идет реформа, и на гражданах в том числе лежит колоссальная ответственность за правильный ее ход. В проекте ясно прописано: надо снизить количество хронических и острых заболеваний путем нагрузки на первичное звено. А чтобы Елене Александровне задорнее работалось, для нее, как и для других чувашских врачей, в скором времени хотят ввести превентивные меры. Тогда будет так: если полезут вверх показатели заболеваемости — по туберкулезу, например, или гинекологии, — то врача, на чьей территории такое происходит, будут штрафовать. Если чаще станет выезжать “скорая” — тоже штраф. А поощрительных мер никаких не предусмотрено, хотя вызовы “скорой” в районе за прошлый год сократились примерно на 10%, а смертность снизилась на 4%. Легко, что ли, даются эти проценты? Почему, спрашивается, “скорая” реже стала выезжать? Да потому, что вместо “скорой” общие врачи к пациентам бегают. Вон на прошлой неделе в Тойдеряках супруги выпили, поспорили, поразбивали друг другу головы. Кто среди ночи ездил зашивать? “Скорая”? Нет! Все те же ишакские врачи. Елена Александровна говорит: “Это судьба сельского врача”. И вообще она всем довольна: и работой, и реформой. Вот только зарплату на день задержали, а она на эти деньги сильно рассчитывала.

Где-то здесь кроется объяснение тому, почему эксперимент над здравоохранением в Чувашии считается особенно удачным и гремит на всю страну. Государство переложило свои обязательства по лечению населения на местные бюджеты. Местным бюджетам было сказано брать под это дело кредиты. Теперь, чтобы расплатиться, придется много работать. Не только конкретной Елене Александровне: всем врачам придется. Это — реформа здравоохранения.

Врач шаговой доступности

Первому своему сегодняшнему пациенту Женьке доктор Жирнова закрывает один глаз и просит читать буквы на табло, на какие она будет показывать линейкой. Женька читает очень уверенно: Ш, Б, Н, Ы, К. А на самом деле там что-то совсем другое, например Ы, В, М, Б, Д. Елену Александровну такой поворот событий пугает страшно. Сначала она растерянно говорит что-то по-чувашски, а потом и по-русски:

— Жень, ты ж у меня на прошлом осмотре на единицу читал!

Недоглядела. Как же такое могло случиться? Завтра, как назло, проверка — чуть ли даже не из самой Москвы, а тут вон оно что.

Потом, правда, выяснилось, что Женя Шаров доктора напугал зазря. Он читал буквы, на которые указывал нижний край линейки, а не верхний, как положено.

Женька у родителей последний, шестой. У Шаровых — большая крепкая семья. Про это у Елены Александровны тоже написано в карточке. По новой системе она еще немного — и социальный работник. У нас же в этом вопросе даже министерство теперь сращенное, а что уж про простых врачей говорить. На компьютере у нее есть специальные учетные формы, где она отмечает: “семья благополучная, родители пьют мало, а то и вообще не пьют”. Женина мама Карина тоже пришла к врачу, вырвалась с работы вся как есть: в резиновых сапогах и рабочей телогрейке. Болезней у нее — тьма-тьмущая, гипертония второй степени — не самая худшая. Говорит, раньше надо было лечиться, а все руки не доходили.

— У нас ведь как было? Если болит что — так это в Ишлеи ехай, у них там больница, — скороговоркой выдает она. — И когда мне в Ишлеи, если у меня то посевная, то уборка? И дома еще скотину кормить, детей кормить. У нас во время сева подъем в четыре утра, а работу закончим, бывает, и за полночь. Тут разве до врачей?

В этом месте вопреки сложившейся традиции ругать реформу здравоохранения стоит отметить и некоторые ее плюсы. Первый несомненнейший плюс состоит как раз в том, что у бригадира полеводства Карины Геннадьевны Шаровой появилась возможность дойти до настоящего врача, выкроив на это немного времени. До Ишлей добираться через четыре оврага, а Елена Александровна хоть раньше и была врачом на том же месте, но ничем толком помочь не могла, потому что, во-первых, никакого оборудования у нее не было, а, во-вторых, есть такая штука, как медицинские стандарты. Это огромные тома, диктующие, в каких объемах доктор может оказывать помощь.

Вот взять, допустим, Антония Аврамовича, 1937 года рождения, проживающего в тех же Ишаках. На Антония Аврамовича три недели назад во время работ по дому упал бычок. На рентген дедушку возили в те же Ишлеи. Выяснился перелом двух ребер. При старых порядках пациента могли бы положить в стационар, на что он, без сомнения, никогда бы не пошел: дома не только бычок, но и вообще большое хозяйство. Теперь же Антоний Аврамович долечивается в Ишаках, у Жирновой — после переобучения у нее появилась возможность оказывать мало-мальскую хирургическую помощь, что для многих селян — настоящее спасение.

— А вот в ухе у меня, Лена Алесандровна, как будто вентилятор, — отчитывается Антоний Аврамович. — И все вертится, вертится…

Елена Александровна достает набор ЛОРа. Это ее гордость — отличный набор, пришел тоже в связи с реформой. Как раньше без него врачи с зеркалом работали — непонятно. У старика в ухе — огромная серная пробка. И если бы раньше, то на промывание уха ему опять же пришлось ехать в Ишлеи, хотя и в Ишаках ему все промыли бы отлично. Но тогда у врачей-терапевтов на это не было полномочий, поскольку уши — это территория ЛОРа. Из фонда ОМС такие манипуляции не оплачивались, да и для врача это было чревато разбирательствами за самоуправство.

Елена Александровна рассуждает о сути реформы здравоохранения:

— Может, я что-то и не так скажу (пусть меня тогда в районе поправят), но для наших, сельских, эта общая практика хороша. Конечно, нам теперь тяжелее работать стало, но ведь и пациентов понять надо: когда им в районную больницу ездить? Они сколько лет и не лечились толком. Но вот если в городе, я так думаю, то лучше бы все-таки к “узкому” врачу пойти. Есть же все-таки разница, что мы умеем и что они. Я и с отитом, например, если острый, боюсь работать, в районную направляю.

Один из серьезнейших вопросов нацпроекта “Здоровье” звучит так: “Не приведут ли дополнительные федеральные вливания в здравоохранение к простому замещению финансирования из региональных и муниципальных бюджетов?”. Ну что здесь можно сказать? Действительно, Москва очень сильно помогает чувашскому здравоохранению. Стетоскоп, тонометр, набор отоларинголога и ремонт в кабинете брать не будем — это все пришло с началом реформы, а стало быть, это на свои деньги или же республике еще только предстоит расплачиваться c Всемирным банком. Но и…

Москва не стоит в стороне

В кабинете у каждого врача лежат несколько здоровенных томов “Стандартов оказания медицинской помощи”. Елена Александровна говорит:

— Стандарты — колоссальный труд. Это же сколько времени их писать надо было!

Федеральная медицина в своих стандартах на прием одного пациента отвела от пяти до семи минут. Доктор Жирнова вздыхает: чем они только думали. За семь минут и карту-то толком заполнить не успеешь — все домой приходится таскать. А если пациент в дневной стационар пришел, то разве с ним за семь минут управишься?

Дневной стационар — еще одна новинка, пришедшая в республику вместе с траншем Всемирного банка. В отделениях общеврачебной практики ставят несколько коек, на которых проводят несложные манипуляции типа капельницы или уколов. После этого пациент сворачивает свою простынку и идет домой. Отделения дневного стационара — это другое направление реформы, именуемое “оптимизацией коек”. В чем суть оптимизации? Для простоты хочется назвать этот процесс сокращением, но чувашские врачи боятся этого слова как огня. Так что койки здесь не сокращают, а именно оптимизируют. Для села в этом, наверное, даже есть некоторый резон: крестьяне в больницу идут крайне неохотно. (Даже вот недавно ишакские врачи сразу двое родов принимали самостоятельно, потому что мамаши дотянули до последнего — хозяйство боялись оставить. И даже тот факт, что в республике построили современный перинатальный центр, их не убедил рожать по-людски.)

А как будет, если койки начнут сокращать в городских узкоспециализированных больницах, — об этом даже сельским врачам страшно думать. Но ведь все к этому идет, и не только в Чувашии.

Ближе к обеду Елена Александровна собирается на объезд в дальние села: будет смотреть молодых мам. Тамошний фельдшер уже всех обошла и предупредила. Молодые мамы кипятят чай. Водитель Алексей Михайлович прогрел старый “УАЗ” и ждет нас во дворе. Раньше, в самом начале реформы, “УАЗ” был новый. Но его забрали в Ишлеи. Елена Александровна к этому вопросу относится философски. Говорит:

— У них там выездов больше, им новая машина нужнее.

А Алексей Михайлович все равно переживает: два раза в неделю на этой разладе надо врачей возить по деревням, и это если еще дополнительных вызовов не будет. А ну как не заведется?

Во вторник у Жирновой традиционный смотр новорожденных. Сегодня — в Хыршкасы, а через неделю — в другую деревню. За время действия реформы рождаемость немного повысилась и сильно сократилось количество абортов. На первый взгляд кажется, что одно здесь следует из другого. На самом деле это два параллельных процесса, проистекающих из одной причины. Мужики все ушли на заработки в Москву, Казань и в Сибирь. Теперь на демографический взрыв надеяться сложно, но, с другой стороны, и абортов стало меньше.

В этот вторник выезд у Жирновой короткий — четверых новорожденных посмотреть, один температурит. Елена Александровна давно этих детей не видела — она долго была на больничном после того, как в декабре с мужем разбилась. Теперь волнуется, все ли в порядке с детьми. Опыт подсказывает, что здесь нужен глаз да глаз:

— Я вот когда в последний раз на учебе была в городе, к нам приходила женщина, москвичка. Развернули мы ее ребенка — а у него рахит. Как же так, говорю. Ну как же вы такое допустили? Вам что, врачи не говорили про профилактику рахита? А она мне отвечает: никто мне ничего не говорил, да и кому мы там нужны вообще с этой профилактикой.

Московская медицина, которая зиждется на рубле, для Чувашии, где медицина стоит на совести врачей, — одно сплошное удивление. Вот сейчас отовсюду побежали “узкие” врачи — от обиды, что им президентских доплат в 10 тысяч не дали. Из Чувашии тоже кое-кто уехал. Елена Александровна разговаривала недавно с одной знакомой, которая перебралась в Москву и хорошо там устроилась. Знакомая сказала: “Мы у своих пациентов никогда денег не просим. Они нам сами всегда дают”. А Елена Александровна подумала: “А нам здесь, бывает, и шоколадку неудобно взять”.

Вечером, когда перестанут идти больные, Жирновой надо будет заполнить все карты больных, пришедших на прием за день. Вчера было, например, 25 человек и 4 вызова. Сколько сегодня — еще неясно, потому что рабочий день не кончился. А он и после работы не кончится. В городе весь дом знает, что Жирнова — доктор. Поэтому идут к ней и днем, и ночью.

— Какая уж тут клятва Гиппократа, — говорит Елена Александровна. — Здесь уже просто по-человечески сердце не выдерживает. Не кладут бабушку в больницу, а до дневного стационара ей не дойти. Чтобы на дом пришли, капельницу поставили, деньги надо платить. Ну а что ж — я сама им капельницу не поставлю?

За такую отзывчивость пенсионеры, проживающие окрест Елены Александровны, неоднократно выносили ей благодарность и даже писали в местную медицинскую газету. Но Елена Александровна к подобной практике относится с опасением, потому что ведь из этих благодарностей можно сделать вывод и о том, что у врачей в избытке остается свободного времени и можно озадачить их еще каким-нибудь нововведением.

Основные показатели медицинской статистики Чебоксарского района Республики Чувашия за прошлый год (по сравнению с предыдущим)

Что изменилось в работе врача ишакской поликлиники Елены Александровны Жирновой с момента начала реформы