Сюжеты

В онкохирургии нужны мозги и руки. Но главное — кураж

Директор онкоцентра имени Блохина Михаил Давыдов — о готовности российской медицины лечить рак

Фото: «Новая газета»

Этот материал вышел в № 105 от 21 сентября 2011
ЧитатьЧитать номер
Общество

Людмила РыбинаОбозреватель, rybinal@yandex.ru

 

«Действительно ли исследования, которые ведутся сегодня в лабораториях мира, скоро избавят человечество от этого страшного недуга?» — спросила корреспондент «Новой газеты» Людмила Рыбина у академика РАН и РАМН, хирурга-онколога, директора Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН Михаила Давыдова. Оказалось, что, несмотря на успехи науки, рак не сдается: продолжительность жизни растет, а это значит, больше людей доживают до своего рака.

 

Рак — одна из основных причин смерти в мире. В развитых странах каждый четвертый в течение жизни рискует заболеть раком, а каждый пятый — погибнуть от него.

Но все чаще попадаются в СМИ сообщения о том, что средство от этой болезни найдено или вот-вот появится.

«Найдена вакцина для некоторых пациентов с запущенной стадией меланомы, — говорит доктор Говард Кауфман из Медицинского центра Университета Раша в Чикаго. — Она будет спасать тысячи жизней каждый год».

 «В клинике при Университете Пенсильвании трое пациентов были полностью излечены от лейкемии. Собственные Т-лимфоциты пациентов генетически модифицировали, они теперь находят в организме раковые клетки и уничтожают их».

«Действительно ли исследования, которые ведутся сегодня в лабораториях мира, скоро избавят человечество от этого страшного недуга?» — спросила корреспондент «Новой газеты» Людмила РЫБИНА у академика РАН и РАМН, хирурга-онколога, директора Российского онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН Михаила ДАВЫДОВА. Оказалось, что, несмотря на успехи науки, рак не сдается: продолжительность жизни растет, а это значит, больше людей доживают до своего рака.

— Михаил Иванович, когда в России говорят «онколог», то прежде всего представляют хирурга. А сенсационные сообщения об излечении рака — в основном о новых препаратах. Что это значит: наши представления об онкологии устарели или рассказы о лекарствах активно поддерживают фармкомпании?

— Фармкомпании, конечно, обладают мощными ресурсами, но дело еще и в общем отношении к этой области медицины у нас и на Западе. У нас — это сочетание в едином комплексе химиотерапии, лекарственного, лучевого лечения и крупномасштабной хирургии — онкохирургии. В Европе и во всем мире — это в основном химиотерапия, лекарственное и лучевое лечение. Онколог там — это химиотерапевт и гематолог. Если нужно оперировать, привлекают хирурга.

Недавно обсуждали с американцами программы сотрудничества по биотехнологии иммунных процессов и лекарственных препаратов. Я спросил: «Почему никогда не обсуждаем онкохирургию?» А менеджер мне ответил: «А что там обсуждать? Хирург должен просто уметь оперировать».

Это их ошибка. У американцев потому не на высоте полостная хирургия. Они только в 15% случаев рака делают радикальные операции. Я отправляю на стажировку молодежь, обученную в нашем центре, врачи приезжают и говорят, что там не интересная для них онкохирургия: не делают и половины того, что нужно делать.

В российской онкологии, не во всей, конечно, — в регионах много еще проблем — но у нас в онкоцентре хирургия на высшем уровне. Больной должен получить всевозможные виды помощи, чтобы независимо от длительности течения болезни он жил полноценно. Например, удалив опухоль при раке пищевода, можно сделать пластическую операцию, чтобы человек полноценно глотал, а можно просто сформировать гастростому — трубку, через которую его будут кормить, минуя пищевод, — из тех соображений, что прогноз у человека плохой: жить ему 3—4 месяца.

Идеология нашего центра: сделать всё, чтобы больной питался после операции так же, как и до операции. И не важно, что процесс запущенный — везде метастазы… Он будет жить 3—6 месяцев, но жить нормально: будет есть, у него не будет свищей, от него не откажутся родственники. Это — высший пилотаж оказания онкологической помощи — и радикальной, и симптоматической, и паллиативной.

— Михаил Иванович, вас называют Паганини в хирургии. Но опухоли легкого, пищевода, желудка, средостения, которые вы оперируете, статистически самые неперспективные виды рака?

— Они неперспективные, если не оперировать. А те, кого мы прооперировали, живут, много излеченных больных. Есть такие, кто живет 20 лет, — ходят, например, с искусственным пищеводом или другим органом и при этом забыли про операцию.

Все эти годы я лично занимался именно этим: наращивал потенциал и мощь современной хирургии, делая ее более безопасной, снижая смертность, повышая качество и эффективность.

На Западе запущенного или просто старенького больного оперируют редко. Помогают дожить на медикаментах. Мы стараемся прооперировать всех, кому это необходимо.

Врач не может быть циником, но должен быть патриотом своего дела. Главное — до последней возможности бороться за жизнь больного.

Можно слышать такое: больной бесперспективен, зачем его оперировать. Операция сама по себе риск… Но без операции он умрет точно, а с операцией шанс есть. Я сотни раз так рисковал и вытаскивал больного. Мне иной раз даже коллеги — реаниматологи, анестезиологи — говорят: «Михаил Иванович, ну что вы своей репутацией рискуете? Больной может погибнуть на операционном столе. Вам скажут, что вы превысили свои полномочия, что вы некритичны, пользуетесь своим положением…»

Но я оперирую не для того, чтобы лишний раз покрасоваться. Я никогда не имитировал помощь. Когда Мстислав Ростропович приехал в Россию, ему давали всего три дня жизни. И я его оперировал, хотя все мои замы сказали: «Ты сумасшедший. Это же будет громкий скандал». А я видел: опухолевый процесс у него распространенный, но умирает он не от рака, а от кишечной непроходимости. Надо просто квалифицированно помочь человеку. Прооперировал, и он прожил еще более полугода, успел получить высшую награду России: президент В.В. Путин вручил ему орден Андрея Первозванного.

Это пример, на котором видна идеология нашего центра.

Я иногда провоцирую своих врачей. Посмотрели дедушку на обходе: 80 лет, сердце нездорово, истощенный. Выходим из палаты, и я говорю: «Нет, ребята, он не объект для хирургического лечения. Давайте его отдадим терапевтам, подберут лечение, и дедушка еще поживет». Моя молодежь взвивается: «Как же так, Михаил Иванович, как же можно не попробовать спасти его, не сделать ему операцию? Вы же сами всегда бьетесь за пациента. Давайте попробуем». — «Да слабенький он». А у них уже кураж. Так формируется отношение к делу. Научная школа в первую очередь должна быть высоконравственная.

Хотя, конечно, никто не поймет, если вы с благородными целями делаете операцию, а больной погибает. Один-второй-третий погиб, и скажут: хирург маньяк, что он делает? Человек мог бы пожить, пусть с выведенной трубкой для искусственного питания, а так его нет…

Добрые помыслы должны быть защищены высоким уровнем технологии. Сегодня онкология — один из самых наукоемких разделов медицины. Нет другой такой сложной и многообразной области. Рак поражает все органы и ткани, все системы. Поэтому онколог должен быть врачом, подготовленным разносторонне, способным подходить к заболеванию системно, даже решая локальные задачи. Мы шутим: хирург-онколог — общий хирург высочайшего класса, общий хирург — недоучившийся хирург-онколог.

— Вы провели серьезную операцию, но ведь этим еще не заканчивается лечение?

— Больной поступает в отделение реанимации. Надо восстановить работу организма после радикального вмешательства. Если бы мы имели дело только с первичными опухолями, не было бы проблем: удалили, восстановили все функции организма, и всё. Но онкологическая опухоль метастазирует.

Поэтому после того, как морфологи изучат то, что хирурги удалили, собирается консилиум.

— О болезни рассказывает то, что хирурги удалили?

— Да, здесь важнейшая информация о заболевании. У нас мощнейшее отделение патоморфологии. Электронная микроскопия. Иммуногистохимические, генетические, молекулярно-биологические методы исследования. Именно по удаленному материалу можно понять степень злокачественности опухоли, определить прогноз.

Исходя из этого планируется дополнительное лечение. Тем самым мы спасаем больного от генерализации процесса через полгода-год.

Специалисты по химиотерапии, лучевой, биотерапии вырабатывают индивидуальную схему ведения пациента. У нас работают лидеры лекарственного лечения в России: профессора Август Гарин, Сергей Тюляндин, Михаил Личиницер, Вера Горбунова, Наталия Переводчикова. Они постоянно участвуют во всех мировых исследованиях.

Лечение особенное с каждым больным в зависимости от молекулярно-биологических особенностей, вида поломки генома, локализации опухоли.

— Вы говорили, что онкохирургу важно радикально убрать не только саму опухоль, но и то, что вокруг, — нервные узлы, соседние ткани, лимфоузлы. Но сейчас много говорят о малотравматичных операциях, например, при раке молочной железы.

— И сегодня выполняются операции по удалению молочной железы полностью, да еще и с лимфоузлами, да еще и с прилегающими мышцами. Это приходится делать при запущенном процессе. Но эффективность лечения рака молочной железы резко возросла.

До недавнего времени опухоли различали морфологически — по тому, где она возникла: рак желудка, рак молочной железы. Сегодня рак молочной железы — это как минимум шесть различных болезней. Молекулярные нарушения, которые привели к опухоли, — различны. Соответственно и лечить их надо по-разному.

Еще не так давно мы не знали, почему некоторые раковые опухоли груди устойчивы к химиотерапии. Оказалось, это случается при мутации гена HER2/neu. И тогда появился новый препарат герцептин. Он помогает воздействовать именно на это нарушение, влияет именно на этот тип опухоли. Конечно, эффективность выросла.

Так же и по другим видам опухолей.

Например, низкочувствительны к терапии опухоли почки, рак предстательной железы. Молекулярные исследования позволили разработать препараты, которые препятствуют метастазированию и сдерживают развитие этих заболеваний. Рак переводится в хроническую фазу даже при наличии метастазов.

— Можно это представить так, что раньше видели убийцу, но не знали, что за ним стоял заказчик. Теперь есть возможность воздействовать именно на него?

— Да, мы узнаём, что произошло, — вид поломки генома. Препарат разрабатывается именно под этот тип поломки. Он влияет на поломку и губит опухоль, которая возникла в результате.

За счет этих новых знаний хирургия на ранних стадиях рака молочной железы резко сократилась — в 100% случаев молочная железа сохраняется, удаляется только небольшой сектор и проводится химиотерапия, лекарственное и лучевое лечение. Сегодня эффективность лечения рака молочной железы высочайшая. Даже с метастазами этот вид рака излечивается. Даже если метастазы в кости, в головном мозге, больные, получая лечение, живут значительно дольше.

У американцев выздоровление до 90%, у нас — 60%.

— Отчего такая разница?

— От ранней диагностики у них и оттого, что у нас большой процент случаев, когда рак обнаруживается на очень запущенных стадиях.

Современная онкология стоит на трех китах: лекарственное лечение, лучевое лечение, хирургия — основной метод, претендующий на излечение 95% пациентов. Но чтобы хирургия была успешна, нужна ранняя диагностика. На поздних стадиях даже при хирургии во всех возможных масштабах и объемах, как в нашем центре, прогноз все равно недолговременный, больной нуждается в дополнительных комплексных методах лечения. И можно только продлить пациенту жизнь.

— Над какими прорывными новыми препаратами сегодня работают в лабораториях мира?

— Это интерфероны, вакцины, противоопухолевые антибиотики, препараты растительного происхождения — гигант-ский класс препаратов.

Фармацевтические компании, которые имеют в своем составе крупные мощно финансирующиеся научные подразделения, отрабатывают класс лекарств, рассчитанных на различные генные мутации — таргетную терапию (от англ. target — «мишень»). Эти препараты должны воздействовать только на раковые клетки, не повреждая весь организм и даже окружающие ткани. Препарат работает даже не против конкретного вида опухоли, а против конкретной мутации. Все разработки, к сожалению, импортные. Мы участвуем только в кооперативных исследованиях уже разработанного препарата.

В разработке мы отстаем закономерно в силу многолетнего отсутствия внимания к передовой промышленности и вложений в науку. Академия наук не может развернуть таких исследований, хотя имеет мощные институты, которые могли бы работать на фармпромышленность, но нет финансирования, современной технологической базы, промышленной базы.

Талантливые ученые уезжают. Я был в США на высокотехнологичном, роботизированном фармпроизводстве. Заходим в лабораторию, а мой сопровождающий говорит: «Сейчас удивлю» — и по-русски громко поприветствовал: «Здравствуйте, товарищи!» Со всех сторон раздалось: «Здравствуйте!» Россия, Белоруссия, Украина, Молдавия — наши соотечественники создали интеллектуальный потенциал этих наукоемких исследований.

А из отечественных разработок могу назвать дендритные вакцины — разработка ученых нашего центра, направленная на лечение меланомы кожи, генерализованной меланомы. Эти вакцины на 20% улучшили результаты лечения.

Техника и приборы для лучевого лечения — тоже импортного производства. Мы можем совершенствовать режимы применения, модифицировать приемы.

А вот хирургия — передовой раздел нашей отечественной онкологии. Для развития этой области достаточно иметь только мозги и руки.

У Давыдова зазвонил мобильник:

— Что случилось? Убирайте всё, что можно удалять, я подойду.— Ваши помощники сказали, что операций сегодня нет?

— Без операций не бывает.

— Хирургу какой вопрос про лечение ни задай, он все равно вырулит на необходимость операции...

— Да, в том, что выросла выживаемость больных с раком легкого, пищевода, заслуга не только мировых фармгигантов, но и российских онкологов. Они всегда были более агрессивны в борьбе с болезнью. Клиническая школа российской онкологии мне представляется очень мощной. Она не имеет конкурентов.

А вот с организацией онкологической помощи у нас плохо. Выявляем больных на очень запущенных стадиях. Лекарственное обеспечение хромает на обе ноги. Нашему центру лекарственного обеспечения не хватает на две трети.

— Как?

— Да, финансирования на лекарства хватает только на треть от потребности. Ведем больных на разумном минимуме. Помогают только научные протоколы, за счет которых больные обеспечиваются лекарствами.

Недостаток лекарств тормозит поток пациентов. Например, в отделе онкоурологии у нас на очереди 50 человек.

— Это при том, что промедление в онкологии — недопустимо?

— Онкобольной должен получать помощь сиюминутно и полностью. Не случайно указом Бориса Ельцина онкология отнесена к видам помощи, которая оказывается за счет государства. Но тогда и финансирование должно быть соответствующим. Иначе бесплатность оказывается декларацией. Сегодня лечение организовано по нескольким каналам финансирования. Один из них — квоты на высокотехнологичную помощь. Цена квоты — 109 тысяч рублей. А стоимость помощи — 500 тысяч и выше. Один эндопротез стоит иногда более 300 тысяч рублей. Не говоря уже о работе врача, лекарствах, стоимости койко-дня. Койко-день сейчас — 1500 рублей. А реально он стоит от 5500 до 7000 рублей.

Пациенты у нас самые сложные. Когда на месте уже не знают, что с больным делать, посылают к нам. Иногда после некорректно проведенного лечения. Приходится делать повторные операции. Хотя клиника, которая начала лечить больного, должна вести его лечение полностью и отвечать за результаты.

— А растет ли общее число онкозаболеваний?

— Нет, есть даже тенденция к снижению. Все-таки народ становится грамотнее, относится к своему здоровью более цивилизованно. Экологические условия берутся под кое-какой контроль. Но уменьшение это незначительно. В ряде стран — в Японии, в Норвегии — онкология вышла на первое место среди причин смертности из-за того, что растет продолжительность жизни. Есть такая невеселая шутка: каждый носит в себе свой рак, но не каждый до него доживает. Это болезнь, которая все агрессивнее с возрастом. Появляются условия для поломки генома, снижается иммунитет, и раковые клетки начинают разрастаться в опухоль. Сколько у нас в стране реально умирает от рака — статистика недостоверна. У нас патологоанатомическая служба не налажена. Причины смерти, особенно в районах, устанавливаются на глазок. И когда умирают пожилые люди, их точного диагноза часто никто не знает.

— Часто можно слышать, что рак молодеет?

— Детский рак — это редкость. Детей среди онкобольных — 3,5%. 3500—4000 детей в год заболевают раком в России. И дети при ранней диагностике имеют хороший прогноз. 80—95% детей выздоравливают.

Взрослых — 50%. В эту счастливую статистику входят в основном рак яичников, молочной железы, яичка, герминогенные опухоли. А больные с раком желудка, пищевода, поджелудочной железы, легкого, толстой кишки без радикальной операции гибнут. Эффективных методов консервативного лечения нет. Можно продлить жизнь на полтора-два-три года. А при радикальной операции есть случаи выздоровления. У меня есть здравствующие пациенты, которых я оперировал 20 лет назад. Есть сотрудники центра, которых я оперировал 10—15 лет назад, работают.

— Наука ищет новые средства против болезни, а что может сделать каждый для себя сам, чтобы предотвратить рак?

— Бросить курить. Исследования показали, что курящие люди заболевают раком легкого в 20 раз чаще, чем некурящие. Это не в 2 и не в 3 раза!

Курение провоцирует не только рак легкого. Это универсальный сосудистый яд, он провоцирует поломку генома. Провоцирует даже рак шейки матки. Вызывает тяжелейшую патологию сосудов. Под его воздействием цилиндрический эпителий бронхов теряет свои реснички и становится плоским, а это уже предрак.

Но это не медицинская проблема, а государственная. В США мощные государственные программы борьбы с курением. За счет этого рак легкого уменьшился в 1,8  раза. За счет пропаганды овощных диет в США сократили в 1,5 раза заболеваемость раком желудка.

Если бы уважаемые законодатели относились к продаже табака, как к продаже динамита, могли бы спасать в год тысячи жизней. Есть ведь желающие и динамит купить, но не продают. В ларьках, во всяком случае. А табак продают, хотя он обрекает ежегодно на смерть сотни тысяч человек. Свобода личности? Она неправильно понята в данном случае. Ведь курящий нарушает свободу окружающих, когда курит в людном месте.

Должны быть регламентированы места продажи табака, регламентированы места курения. Смогли же запретить курение на борту самолетов. Сколько возмущений было, а теперь даже в аэропортах удалось загнать курящих в специальные стеклянные аквариумы, где они выглядят просто смешно.

— Как добиться, чтобы рак распознавался на ранних стадиях?

— Должны быть мощные государственные программы скрининга, и обследовать нужно здоровое население — людей, которые еще ни на что не жалуются. Но мы и сами должны о себе заботиться. Раз в полгода-год побывать у онколога. Женщины — у гинеколога, сделать маммографию, мужчины — у уролога. Сделать колоноскопию, рентген легких. В Японии стали делать компьютерные томограммы для скрининга рака легкого. Это очень дорого, нам хотя бы рентген делать. А вот флюорографии недостаточно. Кроме осмотров нужны еще и молекулярно-биологические тесты. Этого нет пока. Онкодиспансерам на то, чтобы держать свой регион под пристальным наблюдением, нужны значительные средства и мощности. Но эти средства окупятся за счет того, что лечение выявленных на ранних стадиях больных более дешевое и с благоприятным прогнозом.

 Приходилось ли вам видеть случаи излечения от рака без лечения?

— С такими видами рака, как рак легкого, рак желудка, — такого не бывает никогда. Без радикальной операции здесь не обойтись. Разговоры о том, что был рак, а теперь нет, — это или сказки, или ошибка диагностики.

Цифры

300 тысяч жизней в год — такую дань ежегодно платит Россия раку.

В 2010 году впервые выявлены онкозаболевания у 516 874 человек.

На учете с различными онкозаболеваниями в 2010 году стояли около 2,8 млн россиян. Из них 1,4 млн — на учете более 5 лет.

Смертность от онкозаболеваний за десятилетие, с 1999 по 2009 год, снизилась с 163 тысяч до 156 тысяч — у мужчин и выросла со 131 тысячи до 135 тысяч —  среди женщин.

В структуре заболеваемости у мужчин на первом месте рак легкого — 19,5% от всех онкологических заболеваний; у женщин — рак молочной железы — 20,5% от всех онкологических заболеваний.

Рейтинг@Mail.ru

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Google ChromeFirefoxOpera