Ярослав АШИХМИН, к.м.н., кардиолог* — специально для «Новой»

Не так давно российское общество обрело нового министра здравоохранения, выбравшего курс на масштабное реформирование систем лекарственного обеспечения и оказания медицинской помощи с введением уже с 2013 года обязательной диспансеризации. Вероника Игоревна Скворцова одновременно является хорошим организатором здравоохранения и опытным потомственным доктором, специализирующимся на лечении сосудистых заболеваний, в первую очередь нарушений мозгового кровообращения. Многие практикующие врачи связывают свои надежды на модернизацию отечественного здравоохранения с личностными качествами нового министра, этическими принципами и высокой работоспособностью. К сожалению, даже очень хорошо зная систему здравоохранения изнутри и обладая соответствующей мотивацией, добиться кардинальных изменений к лучшему сегодня крайне затруднительно.

Российская медицина в цифрах

Чтобы лучше понимать масштабы проблем в сфере здравоохранения, обратимся к статистике.

Выступая на открытии медицинского форума в Казани в октябре 2012 года, Вероника Скворцова отметила увеличение средней продолжительности жизни россиян до 70,3 года и снижение смертности на 5,6%. Эти цифры отражают успехи Минздрава, но трактовать их нужно с осторожностью и с учетом общих масштабов проблем.

Согласно последним данным Росстата, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний превышает один миллион сто тысяч человек в год. Другими словами, каждые тридцать секунд инсульт, инфаркт и сердечная недостаточность уносят жизнь одного россиянина.

По оценке авторитетного журнала Circulation (2010 год),общая смертность мужского населения в возрасте 35–74 лет превышает 3 тыс. человек на 100 тыс. населения, а смертность, обусловленная сердечно-сосудистыми заболеваниями, — 1,5 тыс. на 100 тыс. населения, что в 4–20 раз выше, чем в развитых странах. Таким образом, уровень мужской смертности в современной России сравним с человеческими потерями в военное время. По показателю ожидаемой продолжительности жизни мы входим лишь во вторую сотню стран мира.

Высокая частота фатальных инфарктов и инсультов связана в первую очередь с высокой распространенностью и неэффективной коррекцией основных факторов риска: курения, артериальной гипертензии, нарушений обмена жиров и углеводов, неправильного питания, ожирения, ментального стресса, а также с отсутствием в обществе культуры профилактики сердечно-сосудистых болезней.

Другие заболевания уносят значительно меньше жизней: от новообразований ежегодно погибает чуть более трехсот тысяч человек, от внешних причин — включая травмы — более двухсот тысяч, причем львиную долю фатальных травм россияне получают (как, видимо, и наносят) в состоянии алкогольного опьянения. Вопреки стереотипам об основных причинах смертности, по оценкам экспертов, от наркомании и алкоголизма per se (по существу. — Я.А.) ежегодно погибает не более ста пятидесяти тысяч человек.

Согласно прогнозам Росстата, при реализации «негативного сценария» численность населения страны может снизиться к 2030 году до 129 млн человек.

Практические сложности

Сложившееся положение вещей обусловлено тремя основными факторами: катастрофическим исходным состоянием системы оказания медицинской помощи, неэффективным финансированием и психологическими стереотипами, определяющими отношение населения и чиновников к лечебному процессу.

Основными проблемами на уровне лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) служат неукомплектованность специалистами, отсутствие у врачей доступа к современному медицинскому знанию, что ведет к снижению эффективности лечения, а также недостаточное обеспечение лекарственными препаратами и реально необходимым для работы медицинским оборудованием (к сожалению, ЛПУ зачастую закупают совсем не то, что необходимо лечащим врачам).

Попытки модернизации системы с помощью масштабных национальных проектов («Здоровье») и создания сосудистых центров оказались малоэффективными. Это во многом связано с тем, что «лечат больных не стены». То есть на эффективности лечебного процесса мало отражается сам факт наличия в клинике «новейшего медицинского оборудования» в отрыве от обеспечения ресурсами (включая расходные материалы), обучения врачей и формирования потока больных, требующих проведения диагностики или лечения именно с использованием приобретенных аппаратов.

Для наглядной иллюстрации приведем описание ситуации с реализацией программы по созданию сосудистых центров на примере моей родной Орловской области. Пример типичен для многих областей центральной России.

В опубликованном в 2011 году для узкого круга сборнике Ярославского форума организаторов здравоохранения, посвященного совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в РФ, отражены проблемы региональной системы здравоохранения (цитирую с сохранением стиля авторов): «Трудности с доставкой больных как с ОНМК (с инсультом. — Я.А.), так и с ОКС (с инфарктом или «предынфарктным состоянием». — Я.А.) обусловлены состоянием СМП на местах, а именно: наличием одной бригады в районе, особенно в ночное и вечернее время, выходные и праздничные дни; не все машины СМП оснащены необходимым медицинским оборудованием: дефибрилляторами, дыхательной аппаратурой, пульсоксиметрами, электрокардиографами. Бригады СМП укомплектованы одним фельдшером, что затрудняет контроль над состоянием пациентов и оказанием им неотложной помощи при транспортировке. <…> При высокой интенсивности труда, экстренности, приближенной к 100%, практически нет дополнительных механизмов материального стимулирования сотрудников. Медицинские работники реализовывают поставленные перед ними задачи практически на «голом энтузиазме».

Несмотря на то, что далее администраторы отмечают, что «внедрение стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультом и инфарктом миокарда позволило поднять заработную плату сотрудников медицинских центров», из приведенной в публикации сметы следует, что на заработную плату всех сотрудников крупного регионального сосудистого центра выделено всего 1 310 900 рублей в год(из общего бюджета, равного 118 505 000 рублей).

Учитывая, что сотрудники располагают указанными средствами, практическое обеспечение работы экстренного неврологического отделения (50 коек с 12 койками реанимации), отделений нейрохирургии (40 коек), неотложной кардиологии (55 коек с 9 койками реанимации), сосудистой хирургии (50 коек), нейрореабилитации (50 коек), рентгенохирургии и томографии напоминает библейские сюжеты.

В действительности, сегодня в ряде регионов страны к пациенту с инфарктом непросто вызвать скорую помощь с электрокардиографом, ввиду того что машины просто не укомплектованы столь необходимым оборудованием. Необходимость постоянной работы лучших региональных кардиологов и неврологов «в экстренном режиме» технически перекрывает пути для реализации программ профилактики и эффективного лечения стабильных пациентов, требующего больших временных затрат.

Конкретные успехи Минздрава

Для справедливости необходимо отметить и ряд удачных проектов. К сожалению, почти всегда успех был штучным. Усилиями региональных властей в Ярославле была реализована программа по снижению смертности от инфарктов и инсультов. Первоначально в этом регионе была модернизирована служба скорой медицинской помощи, а врачи обучены тактике применения тромботических препаратов. Данный аспект — один из наиболее важных, в связи с чем достоин более подробного рассмотрения.

Введение тромболитика в первые часы после развития инфаркта миокарда или ишемического инсульта позволяет спасти жизнь большинству пациентов, и крайне редко само лекарство может послужить причиной развития фатального кровотечения. Даже при наличии четкой инструкции, не имеющий практического опыта врач, опасающийся за ятрогенные осложнения, почти всегда может найти формальные противопоказания для неназначения тромболитика. Такое поведение нередко встречает немое одобрение руководства, обусловленное тем, что смерть от инфаркта в городе — дело привычное, а гибель пациента от кровотечения может послужить причиной разбирательства. Одобрение администраторами использования столь «агрессивных» для России (но рутинных на Западе) методов лечения позволило кардиологам накопить достаточный опыт их практического применения. Врачи «потеряли страх» и поняли, что «лекарство работает».

На втором этапе в городе была проведена образовательная кампания, в ходе которой население призывали вызывать скорую помощь при появлении боли за грудиной как можно быстрее. Люди стали обращаться за помощью раньше, в сроки, когда лечение еще эффективно, а усовершенствованная система смогла их «принять», что и послужило основной причиной снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе.

К сожалению, в настоящее время в России тромболизис проводится не более чем 1% пациентов с ишемическим инсультом, что в 10–20 раз ниже, чем в Европе, даже в Москве это единичные случаи.

Другой пример — Республика Татарстан, в которой были организованы реально работающие сосудистые центры с мультидисциплинарными командами, проводящими экстренное интервенционное лечение острого инфаркта миокарда. Стентирование коронарных артерий эффективнее тромболизиса, но требует еще более квалифицированной и постоянно готовой к ургентным (срочным) пациентам слаженной команды специалистов.

В Москве многие экстренные сосудистые отделения функционируют «на бумаге», работающие в них хирурги редко имеют достаточный по мировым меркам опыт (более 200–300 операций в год), в связи с чем тяжелые больные чаще получают более консервативное лечение. При этом многие клиники продолжают закупать дорогостоящее диагностическое оборудование при отсутствии в сосудистой хирургии катетеров и стентов, работа без которых невозможна. Такой «простой» часто служит одной из причин ухода квалифицированных хирургов из государственных ЛПУ.

Информационная блокада

Получить объективные сведения о реальных условиях работы докторов обществу не позволяет стихийно сложившаяся информационная блокада. Чтобы понять, почему возможности системы по оказания населению качественной медицинской помощи ограничены, войдите на минуту в роль терапевта в районной поликлинике.

Итак, вводные следующие: целый коридор страждущих за дверью, в которую некоторые из срочно требующих медпомощи периодически бьют кулаками; не более 15 минут на каждого пациента; медсестры у вас нет, поэтому кипы бумажек и рецептов — по новым требованиям часто с диким количеством цифр — придется заполнять самостоятельно; стоимость посещения — 27,4 рубля (для примера возьмем тариф из «Программы модернизации здравоохранения Саратовской области» на 2011–2012 годы); наконец, примерно треть пожилых больных хочет увидеть в вас не классного специалиста, а врача от Бога, который не просто выпишет лекарство, а натурально исцелит и утешит.

При этом вы твердо решили лечить пациентов не хуже западных коллег. Первая проблема, которая перед вами встанет, — доступ к актуальному медицинскому знанию. Как пишут на первых страницах ведущих западных учебников: «medicine is fast-changing field» («медицина — быстро меняющаяся наука»), поэтому ваши конспекты безбожно устарели, и применение методов лечения вчерашнего дня может пойти больному во вред.

Российские медицинские журналы сегодня на грани выживания, поэтому вынуждены публиковать статьи, сопровождающиеся рекламными модулями. Как и материалы, приносящиеся медицинскими представителями фармацевтических фирм, они содержат современную информацию, но при этом по известным причинам зачастую освещают вопросы однобоко. Можно читать зарубежную литературу, но, во-первых, не все владеют языком, а во-вторых, наиболее подходящие обзоры платные, чтобы их скачать, нужно заплатить от 20 до 60 долларов. Даже крупнейшие медицинские вузы страны сегодня не предоставляют сотрудникам бесплатный доступ к публикациям (для проформы они часто покупают подписку на пару не самых нужных журналов), что уж говорить о поликлиниках.

Единственный рабочий вариант — содержащие простые алгоритмы лечения клинические рекомендации, выпускаемые различными медицинскими ассоциациями. За рубежом это мощные общества, определяющие подходы к лечению и служащие своеобразными арбитрами при решении спорных клинических и медико-экономических вопросов. В нашей стране медицинские ассоциации очень слабые, в связи с чем они сильно зависимы от Минздрава и других игроков на поле общественного здравоохранения. Многие российские клинические рекомендации представляют собой сносные переводы западных с вкраплением «российского опыта применения препарата Х», как правило, бездоказательного, но в целом они полезны в работе врача.

Воплощение на практике таких рекомендаций по лечению заболевания N, которым страдает ваш пациент, затруднено из-за того, что медико-экономические стандарты (МЭСы) ведения пациентов с болезнью N, действующие в вашем ЛПУ, в корне отличаются от рекомендованных профильной ассоциацией. Часто в МЭСах перечислены дорогостоящие, но ненужные исследования и отсутствуют рутинные, но крайне необходимые.

Типичная ситуация (болезни и исследования можно менять до бесконечности): пожилой женщине с перенесенным инфарктом для правильного назначения снижающей уровень холестерина терапии нужно проанализировать не только общий холестерин (это бесплатно), но и липидный спектр (стоит несколько сотен рублей). Как вы поступите? Попросите сделать за свои деньги — на вас нажалуются главврачу и обвинят в выманивании денег («раньше ни один врач такого не просил»). Будете лично просить за каждого больного коллег из биохимии сделать исследование бесплатно? Обращаться к родственникам бесполезно: как правило, чем они богаче, тем чаще требуют для своих родителей «полностью бесплатного лечения» в стенах государственных ЛПУ. Еще хуже, когда у пришедшей дамы оказываются влиятельные родные, которые обычно идут не к вам, а к начальству с просьбой обеспечить наилучшее лечение. Как в упомянутом выше случае с тромболитиками, здесь срабатывает принцип «безопасность превыше всего»: такую больную лучше «не трогать», лечить формально и как можно быстрее перевести в другое ЛПУ, чтобы избежать ответственности за возможные осложнения. В отсутствие сильных медицинских ассоциаций при развитии осложнений лечащему врачу сложно получить оправдание своих действий.

При этом логично, что чем более эффективно лечение (в данном случае это «агрессивное» снижение липидов крови), тем с большим количеством побочных эффектов оно связано, и для их предотвращения требуется большой опыт работы с лечебным пособием и тщательный ресурсоемкий контроль состояния больного.

Работающие в больницах врачи сталкиваются еще с одной проблемой. «Пробившиеся» в хорошее отделение пациенты требуют решения множества накопившихся проблем со здоровьем, подчас очень серьезных. Но их госпитализация происходит в профильное отделение, где их лечат согласно диагнозу по конкретному МЭСу. Так, МЭС лечения в отделении кардиологии больного с артериальной гипертензией и язвенной болезнью желудка не позволит провести гастроскопию за счет средств фонда обязательного медицинского страхования (ОМС).

Одновременное наличие двух стабильных среднетяжелых заболеваний обычно требует либо проведения части исследований (которые по конкретному МЭСу «не положены») за счет пациента, либо последовательного лечения в двух отделениях с двойным койко-днем, либо неоправданного перевода в реанимацию. Отделения реанимации обычно имеют право «заказывать» любые исследования, которые есть в клинике, но все же они созданы для ведения экстренных пациентов.

Механизмы лечения больных одновременно по двум диагнозам имеются, но на практике не применяются, в связи с исключительной сложностью ведения медицинской документации и трудностями при взаимодействии с фондом ОМС, который старается оптимизировать затраты на лечение.

Так, например, проведение гастроскопии в связи с подозрением на наличие язвенной болезни желудка у пациента с коронарной болезнью сердца, находящегося в отделении кардиологии, не будет оплачено ОМС даже если язвы будут обнаружены. Отсутствие данных о состоянии слизистой оболочки желудка не позволит назначить жизненно необходимый аспирин. Вы можете пролечить больного больше недели в вашем отделении (если меньше, то ОМС оплатит пребывание по низкому тарифу, что для ЛПУ невыгодно), затем перевести в гастроэнтерологию, там вновь продержать пациента на койке в ожидании очереди на гастроскопию (записать на не входящее в МЭС исследование заранее, пока пациент еще лежит в кардиологии, в большинстве ЛПУ нельзя) и лишь после этого назначить заветный аспирин.

А можно подойти к данной ситуации проще и вовсе не назначать «столь опасное» лекарство, отметив в выписке, что это связано с возможным наличием эрозий, при этом обязательно рекомендовав проведение гастроскопии по месту жительства с последующим решением вопроса о назначении аспирина.

Конечно, вы можете сами попробовать договориться с диагностическим отделением. Но здесь внезапно оказывается, что действенное лечение конкретного больного — ваша личная проблема. В глазах коллег вы быстро становитесь белой вороной. После развития нескольких ятрогенных (т.е. связанных с лечением) осложнений — типа обострения язвенной болезни желудка на том же аспирине — начальство резко ограничивает свободу ваших действий, вы теряете возможность накапливать опыт практической деятельности. Размер надбавок также определяет начальство, склонное стимулировать работников, которые пусть и лечат крайне неэффективно (стандартные «что вам выписать?», «лекарство может вызвать язву», «ваша одышка связана с возрастом» и «попробуем гомеопатию»), но зато не приносят проблем.

Пациенты редко оценивают ваши старания по заслугам: получая великолепную медицинскую помощь, они твердо уверены, что так и должно быть, и не думают, что им сильно повезло с конкретным доктором. Положительная обратная связь — как финансовая, так и моральная — от более эффективной лечебной работы отсутствует практически полностью. Долго ли вы продержитесь в таких условиях, получая зарплату 6–12 тысяч рублей в месяц? Теперь вы понимаете, почему не можете рассчитывать в районной поликлинике на excellent medical care.

В итоге из российской системы здравоохранения «выдавливаются» перспективные врачи средней квалификации, составляющие костяк западной медицины. Российское медицинское сообщество сегодня представлено либо «звездами», зачастую работающими на голом энтузиазме, либо врачами-рутинерами, коих подавляющее большинство.

Даже не имея проблем с финансовыми средствами, получить качественную медицинскую помощь в России непросто; обычно в случае серьезного заболевания единственным выходом служит обращение к знакомым медикам, которые найдут для вас необходимого специалиста, возможно, единственного в городе.

Особенности организации медицинской помощи в России и наЗападе

Современная высокотехнологичная медицина невозможна без командной работы, поэтому усилия отдельных выдающихся специалистов не могут вылиться в повышение качества работы системы здравоохранения.

Западный опыт показывает, что наиболее эффективные схемы лечения и профилактики социально значимых неинфекционных заболеваний состоят из трех звеньев: ранняя профилактика и лечение неосложненных и легких форм заболеваний, осуществляемые врачами общей практики (GP); амбулаторное лечение более тяжелых больных специалистом, который самостоятельно выполняет большинство диагностических мероприятий (кардиолог самостоятельно проводит эхокардиографию, гастроэнтеролог — гастроскопию); лечение экстренных состояний и наиболее тяжелых декомпенсировавшихся больных в стационаре.

В нашей стране большая доля таких больных, которые бы на Западе лечились амбулаторно, традиционно проходит длительные курсы диагностики и лечения в стационарах. Это определяется сконцентрированностью в крупных клиниках лучших кадров и диагностического оборудования. При этом даже в лучших клиниках нашей страны лечение экстренныхпациентов далеко не всегда организовано оптимально.

Потери времени и отсутствие ресурсов (не путать с наличием в клинике КТ/МРТ!) выливаются в использование более консервативных методик лечения. После того как время упущено, к наиболее тяжелым пациентам будут приводить профессоров и академиков, носителей вековых традиций лечения словом.

Западная медицина заточена на быстрое и максимально эффективное лечение «экстренных» случаев. В Норвегии медики, приехавшие к пациенту с болью за грудиной, и предполагающие развитие инфаркта миокарда, отсылают снятую ЭКГ по телефону в ближайший госпиталь, проводящий экстренное стентирование. Изучивший «пленку» кардиолог принимает решение о том, что больница берет пациента. После того как скорая привозит больного в приемный покой, у персонала больницы есть всего полчаса для подтверждения диагноза, если из-за их нерасторопности оперативное лечение нескольких больных будет задержано, по итогам месяца команду лишат большой денежной премии. Поэтому если исследование, проведенное бригадой скорой помощи, четко указывает на инфаркт миокарда, принимающий больного врач стационара не снимает повторную пленку ЭКГ (хотя нередко самостоятельно проводит эхокардиографию по сокращенному протоколу) и как можно быстрее старается доставить больного в отделение эндоваскулярной хирургии. Даже такие важные диагностические мероприятия, как выслушивание хрипов в легких, зачастую проводят в том момент, когда больной уже лежит на операционном столе.

Восстановление кровотока в затромбированной артерии в первые часы после развития инфаркта миокарда позволяет предотвратить гибель клеток в кровоснабжаемом ею бассейне. Спустя несколько недель качество жизни таких пациентов обычно возвращается к исходному уровню, чего крайне сложно достичь при консервативном лечении.

Прекрасно понимая важность экстренного высокотехнологичного лечения острых инфарктов миокарда и инсульта, Минздрав сделал ставку на организацию региональных сосудистых центров. В идеальном варианте такой центр должен быть объединен со станцией скорой медицинской помощи и работать по сценарию, близкому к норвежскому. Бесспорно, основные сложности практической реализации такой высокоэффективной модели оказания медицинской помощи в масштабах страны лежат в финансовой плоскости.

Взаимосвязь финансовых аспектов с качеством оказания медицинской помощи

В сложившейся ситуации система может поглотить гигантские объемы финансовых вливаний с минимальным изменением качества. Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда на модернизацию системы здравоохранения в городе N. выделяются миллионы рублей, но простейшее медицинское оборудование в его ЛПУ так и не появляется. Часто выбор падает на крайне дорогие «инновационные» девайсы, совершенно бесполезные в повседневной работе (типа модных хирургических роботов). Такой прибор закрывается тканью, чтобы «не дай бог, не поцарапали», и затем демонстрируется высокому начальству под фотовспышки.

По стране повсеместно закупаются большие и красивые аппараты для лучевой диагностики, при этом использовать их возможности на практике для установления диагноза могут далеко не все врачи. Специалистов, на мировом уровне разбирающихся в МРТ сердца или позитронно-эмиссионной томографии, призванной поставить «самый сложный диагноз», можно пересчитать по пальцам. Логичный вопрос: почему нельзя обучить каждого врача в нашей стране современным методикам в той сфере, в которой он работает?

Здесь мы подходим к ключевому аспекту: медицинское образование и обучение врачей стоит оченьдорого, и система не готова брать на себя траты за такого рода «нематериальные» ценности. Знание — ключевой аспект работы конкретного врача — трудно оценить количественно и продемонстрировать начальству.

В недавнем интервью «Эху Москвы» министр Вероника Скворцова охарактеризовала уровень подготовки российских врачей как «безобразно низкий». Понимая степень проблем качества медицинского образования, в последние годы Минздрав сильно ужесточил правила сертификации и повышения квалификации. Но в реальности отечественные курсы повышения квалификации, во-первых, оплачиваются, как правило, самими докторами, во-вторых, в большинстве своем представляют собой весьма формальные мероприятия, зачастую проводимые профессорами, имеющими меньший опыт практической деятельности, чем слушатели курсов.

Выделяемые медицинским университетам мегагранты редко просачиваются сквозь административную глыбу до уровня тех, кто занимается преподаванием. Реальный уровень зарплаты профессора-преподавателя в медицинских вузах в Москве сегодня не превышает 20 тысяч рублей.

При такой зарплате сложностью является не только поездка на международный конгресс (только оргвзнос составляет от 300 до 1000 евро), но и покупка медицинской литературы (стоимость западного учебника около 200 евро), подписка на авторитетный профессиональный журнал (около 300 евро в год) и даже приобретение стетоскопа (хороший стоит больше 100 евро).

При необходимости достать полнотекстовую статью российские профессора сегодня вынуждены обращаться за помощью к уехавшим в западные университеты друзьям, либо адресовать просьбы выслать текст непосредственно авторам, у которых при чтении подобных писем от российских ученых нередко слезы на глаза наворачиваются.

Отсутствие доступа к современному знанию у преподавателей приводит к тому, что им, при всем желании, нечего передать ученикам. Наиболее продуктивно обучение медицине у постели больного, но квалифицированные профессора, которые и практикуют, и ведут занятия, настолько перегружены, что вынуждены передавать группы своим аспирантам или ординаторам, либо ставить зачеты автоматом всей группе.

Повсеместно оболочка инновационности и видимости высокого качества образования создается красивыми названиями, радующим глаз великолепным ремонтом, закупленным ненужным оборудованием и муляжами. Ориентироваться на общепринятые в мире параметры, типа индекса цитируемостии количества публикаций сотрудников в международных рецензируемых журналах в медицине бесполезно, ибо наши практикующие врачи сегодня крайне редко публикуют свои работы в зарубежной печати. С другой стороны, наличие публикаций в таких журналах (разумеется, не входящих в список ВАК) сегодня не оценивается по заслугам руководством.

Если посмотреть на регионы, то многие врачи работают вовсе в условиях информационного вакуума: у них нет возможности выписывать даже российские журналы, а не ангажированных русскоязычных медицинских сайтов практически нет.

В этой связи грамотным решением, способным значительно повысить средний уровень врачебного мастерства, представляется новая идея «подключения» ряда поликлиник к крупным госпиталям с обеспечением частичной ротации специалистов между отделениями.

Общество должно понимать, что если завтра будет принято решение повысить заработную плату врачам, допустим, в два раза (например, с 10 до 20 тысяч рублей в месяц), на качестве лечения в стране в целом это практически не скажется. Перспективные специалисты продолжат уходить в фармбизнес и другие сферы, работая в которых есть возможность прокормить семью.

Пороговый уровень зарплаты, позволяющий врачу комфортно работать и расти профессионально, — не может быть меньше 50–60 тысяч рублей в месяц. Несложно подсчитать, что в таком случае на заработную плату врачей, которых в России около 620 тысяч человек, будет требоваться около 500 миллиардов рублей в год. Эта цифра кажется очень большой, но она сравнима с ежегодными экономическими потерями России, связанными с преждевременной смертностью, обусловленной только сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ДМС и частные клиники

Внедрение системы дополнительного медицинского страхования (ДМС), на помощь которой в трудную минуту рассчитывает средний класс, пока что также не может считаться эффективной мерой.

Для большинства российских страховых компаний ветвь медицинского страхования убыточна, ряд фирм ее поддерживает, дабы обладать «полным комплектом» услуг по страхованию.

Включение небольшой и качественной клиники в лист учреждений, с которыми страховая компания заключает контракт, практически не отражается на притоке в нее пациентов. Это связано с тем, что обладающие страховкой ДМС люди предпочитают идти в раскрученные клиники «с именем», как правило, частные, даже амбулаторное лечение в которых обходится страховой компании достаточно дорого. Стандартные договора ДМС крайне редко предполагают стационарное лечение серьезных заболеваний, поэтому среднестатистический менеджер, госпитализированный «по ДМС» в частную клинику с сердечно-сосудистым заболеванием, рискует в итоге оплатить большую часть расходов на лечение из своего кармана.

Хотя полы в частных сетевых клиниках и отмыты шампунем, а медицинские сестры приветливо улыбаются, качество лечения в них далеко не всегда высокое.

Организация работы частной клиники сопряжена с очень высокими финансовыми затратами, в связи с чем руководство вынуждено стремиться привлечь максимальное количество средств из кошельков пациентов и страховой компании. Достаточно часто можно видеть, как пациенты частных клиник, раздетые до нитки, но не получившие действенного лечения, с огромными стопками ненужных анализов стучатся в окошко регистратуры государственного ЛПУ, чтобы получить бесплатную медицинскую помощь.

Вопреки распространенному мнению, уровень зарплат медиков в частных медицинских центрах невысок (терапевты получают около 40–70 тыс. рублей в месяц), при этом им приходится работать с наиболее требовательными клиентами.

Если судить по выписным эпикризам и беседам с пациентами, проходившими лечение в частных медицинских центрах, лишь два-три заведения в Москве в действительности оказывают медицинскую помощь на мировом уровне, причем они не занимают первых строчек в выдачах поисковика.

Психологические аспекты, снижающие эффективность общественного здравоохранения

Согласно определению ВОЗ, здоровье не есть отсутствие болезни как таковой или физических недостатков, а состояние полного физического, душевного и социального благополучия. За последние шесть десятков лет в представлениях о здоровье произошла смена парадигм, двигателем которой послужило резкое изменение факторов, приводящих к смерти. На протяжении длительного времени люди погибали из-за недостатка пищи, затем основными причинами массовой гибели людей служили инфекции и смерть от внешних причин, в том числе на войне. В настоящее время люди погибают фактически от последствий неправильного образа жизни: курения, жирной пищи, стрессов, которые приводят к развитию артериальной гипертензии и атеросклероза.

Эволюционно наши тела были приспособлены для жизни в условиях ограниченных ресурсов и повреждения тканей снаружи. Избыточное потребление жиров приводит к формированию бляшек, которые, разрываясь, повреждают сосуд изнутри. Системы свертывания крови, спасавшие жизни защитников рода на войне, губят толстопузов, живущих в условиях хронического стресса.

Атеросклеротическое поражение сосудов долго безмолвно зреет и внезапно проявляется в виде тяжелых, подчас фатальных, осложнений.

Так, две трети молодых мужчин, перенесших инфаркт, при расспросе в клинике о самочувствии в предшествующие два месяца не могут вспомнить каких-либо жалоб со стороны сердца. Столь распространенные в нашей стране скорые смерти «здоровых мужиков», в большинстве случаев обусловленные разрывом нестабильной бляшки в одном из сосудов, воспринимаются как нечто экстраординарное, в чем зачастую оказываются «виноваты врачи, которые не смогли спасти жизнь».

Мы видим, насколько российское общество ригидно в плане привития культуры профилактики социально значимых заболеваний. Даже при появлении симптомов, как правило, свидетельствующих о развитии серьезного заболевания (например, чувства дискомфорта за грудиной или повышения артериального давления), люди не спешат обращаться к докторам, полагаясь на то, что уж их-то судьба убережет.

Наше «почетное» первое место в мире по уровню смертности от болезней, которые можно предотвратить, можно объяснить своеобразной кластеризацией факторов риска: в одно и то же вечернее время мужчины, развалившись на диване, курят и принимают алкоголь. И как на заре библейских времен Ева, вероятно, с самыми добрыми чувствами угощала Адама яблоком, ввергая людской род в пучину страданий и бед, так теперь ее праправнучка со столь же благими намерениями подносит к столу кусочки вкусно приготовленной жирной свинины.

Важно отметить, что многие россияне низко оценивают стоимость человеческой жизни, и зачастую смерть от инфаркта или инсульта воспринимается вполне естественной, особенно в глубинке — «слава богу, хоть не от рака». За консультациями по поводу серьезных недугов нередко обращаются к знакомым, знахарям и фармацевтам в аптеках. Надо признать, что определенную роль играет и отсутствие ориентированности врачей поликлиник на профилактику и выявление ранних стадий неинфекционных заболеваний.

Есть ли выход?

Выживание нации в мире с изменившимся профилем факторов риска смерти невозможно без изменения сложившихся в России стереотипов образа жизни совместно с внедрением современных схем эффективного медикаментозного лечения, разрывающего связь между действием факторов риска и смертью.

Успешный опыт модификации образа жизни уже имел место в нашей стране. Первыми массовыми акциями такого рода стали профилактические беседы земских докторов с крестьянским и мещанским населением. Возрожденные к жизни реформами Александра II земские больницы стали очагами пропаганды здорового образа жизни. Применение элементарных знаний в области гигиены позволили значимо увеличить население России второй половины XIX века именно за счет сокращения смертности.

Второй кампанией, сократившей смертность, стала советская пропаганда здорового образа жизни, у истоков которой стоял нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко. Средства массовой информации, доходчивые беседы врачей, кинофильмы, песни, агитационные стихи в известной степени имели целью подготовку будущего воина — здорового и физически крепкого человека.

Таким образом, задача построения эффективной системы здравоохранения — одна из критических для благосостояния современной России — выходит далеко за рамки отдельной отрасли. Она должна реализовываться обществом в целом. Для разрешения сложившейся сегодня катастрофической ситуации с заболеваемостью и смертностью от неинфекционных — потенциально предотвратимых — заболеваний, необходимо кардинальное реформирование системы оказания медицинской помощи, осуществляемое с информационной поддержкой интеллектуальных элит общества.

_ * Член Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца, автор более 70 научных публикаций