Врачи федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (ФЦССХ) в Красноярске просят Владимира Путина вмешаться в критическую ситуацию, сложившуюся в клинике. Пишут, что непрофессионализм главврача Валерия Саковича «приводит к срыву нацпроекта «Здоровье» и противоречит проводимой президентом политике». «Искусственно созданная руководством центра очередь на высокотехнологичную медпомощь, многократные остановки операционного плана из-за отсутствия расходного материала приводят к гибели пациентов, не дождавшихся помощи, и, как прежде, красноярцы, нуждающиеся в операциях на сердце, уезжают в Новосибирский НИИ патологии кровообращения… Уничтожаются ведущие хирурги, которые снизили операционную летальность до минимального уровня — 0,8%».
В корпункт «Новой газеты» обратился один из инициаторов письма, доктор медицинских наук Андрей Марченко, заведующий первым кардиохирургическим отделением (КХО). На днях уволился: написал, что не может рисковать жизнями пациентов.
40-летний Марченко — кардиохирург уже с мировым именем. Сердечники стояли в очередь на операцию именно к нему. Провел более 4 тысяч операций на открытом сердце и магистральных сосудах. Занял с коллегами первое место в исследовании проблем хирургического лечения ишемической сердечной недостаточности (участвовали кардиохирурги 134 клиник из 26 стран).
Марченко пригласили работать в Красноярск из Новосибирского НИИ патологии кровообращения (ННИИПК) в 2010 году. Из знаменитой клиники Мешалкина «на усиление» тогда прибыла целая команда, она и составила костяк красноярского кардиоцентра — три заведующих КХО, заведующий детской анестезиологией и реанимацией, главный взрослый анестезиолог. Во многом благодаря этим специалистам и красноярским врачам, работающим с ними в связке (ну и, конечно, оснащенности ФЦССХ), удалось переломить ситуацию с неадекватной кардиохирургической помощью в Красноярском крае: летальность при открытых хирургических вмешательствах снизилась с 15 до 1%.
Когда в открывшийся ФЦССХ прилетел Путин и спрашивал у Марченко, как он устроился на новом месте, доктор жаловаться не стал. Меж тем краевые власти и руководство центра обещания обустроить на новом месте семью (у Марченко трое детей) не выполнили или выполнили частично. Андрей и сейчас об этом не распространяется, хотя, безусловно, в интересах общества — чтобы у оперирующего на открытом сердце хирурга голова болела об этом сердце, а не о домашних проблемах.
Марченко говорит о другом. О порядках в ФЦССХ. Ни для кого не новость, что отечественная медицина терпит крах; что произошла девальвация врачебной профессии; что лучше в России вовсе не болеть. Но всё же казалось, что в отдельных привилегированных клиниках, таких как ФЦССХ, не так всё плохо.
И вот хирург спрашивает: как оперировать по 12 часов троекратно выработавшими свой ресурс ножницами, которые не режут, и пинцетами, которые не держат?!
После 20—30-кратной стерилизации канюли (полой трубки с затупленным концом) для искусственного кровообращения от нее во время операции отлетает кусочек (что закономерно: это ведь одноразовое изделие). Приходится повторно останавливать сердце в поисках этого фрагмента.
Если его найдет патологоанатом — хирург лишится лицензии.
Это лишь эпизоды из повседневности ФЦССХ, обрисованные Марченко. И не самые устрашающие. Нет никаких оснований не доверять доктору с безупречной профессиональной репутацией, однако перейду исключительно к документам: ведь Марченко уже вовсю обвиняют во лжи и клевете. В стенах краевого Заксобрания даже углядели, что заявления доктора «инспирированы Госдепом».
Итак, редакция располагает копиями 37 служебных записок (некоторые многостраничны), и они являют собой красноречивое доказательство тезиса, что нам не то что лучше не болеть — нам нельзя болеть ни при каких обстоятельствах. Записки, адресованные врачами Саковичу, из года в год — об одном. Во-первых, о критическом недостатке расходного материала, комплектующих к оборудованию, инструментов. Во-вторых, об укрывательстве грубых медицинских ошибок и осложнений, изменении документации, отсутствии надлежащих медицинских разборов. В-третьих, о непрофессионализме администрации, вследствие которого, по мнению авторов, складывается большая очередь на открытые кардиохирургические операции. Пациенты, не дождавшиеся помощи, — умирают.
Заведующие тремя КХО, в т.ч. детским, кандидат медицинских наук А.Ильин, доктора медицинских наук А. Марченко и Д. Шматов (все из клиники Мешалкина) поочередно сообщают главврачу — что там! — буквально вопиют: отсутствуют расходники. В списке — различные канюли (аортальные, артериальные, венозные), дренажи, катетеры для них, мягкие коронарные отсосы, клипсы гемостатические для сосудов, мочеприемники, желудочные зонды, сосудистые протезы, шовный материал, пластыри, антисептик для обработки рук. Врачи, естественно, говорят о невозможности операций, об их приостановке. У ряда пациентов (список в редакции) операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) отменили вследствие отсутствия стабилизаторов миокарда. Или же вынужденно сменили тактику (например, проводили ангиопластику).
Меж тем у ФЦССХ существует четкое госзадание, точное число квот. Выход найден: расходники подвергают многократной перестерилизации. Те же стабилизаторы миокарда. Врач-эпидемиолог Н. Бигун по согласованию с замглавврача (начмедом) А.Осадчей пишут Саковичу о недопустимости повторной стерилизации одноразовых изделий медицинского назначения (ИМН) — канюлей, дренажей, трубок для плегии, электродов для воздействия на проводящие пути сердца. Повторное использование всех этих ИМН запрещено. Рестерилизация их допускается исключительно на заводе-изготовителе, в больнице качественная их обработка невозможна: остатки крови, биологических жидкостей не удаляются, ИМН плавятся и деформируются!
О нехватке хирургического инструментария пишет Шматов. Его слова подтверждают Марченко и Ильин: составленная ими заявка на инструменты не рассматривается. Окончательную заявку формируют не оперирующие хирурги, не заведующие отделениями с научными степенями, а старший медбрат операционного блока при помощи представителя одной из фирм—изготовителей хирургического инструментария. (Позже все высказанные Шматовым опасения подтвердились. Часть инструментов вовсе не получена — зажимы на аорту, ранорасширители для клапанной хирургии и т.д.)
Отсутствует адекватный нейромониторинг во время проведения некоторых операций на сосудах. Нет расходного материала для экстракорпоральной мембранной оксигенации — хотя сам аппарат уже более полугода находится в клинике (по данным из записки Шматова и Марченко от 22 апреля). Известны списки более сотни пациентов 2012—2013 годов, направленных в Новосибирск из-за отсутствия оборудования, инструментария, расходников. Отсутствует банк крови, необходимый для выполнения экстренных операций; нет систем дренирования спинного мозга…
Заведующих отделениями будто не замечали. По словам Марченко, за два с половиной года существования ФЦССХ их ни разу не собрали, чтобы совместно решать проблемы и перспективы развития центра. И тогда они обратились в Москву. Из письма главе Минздрава Веронике Скворцовой: «Несмотря на то что ФЦССХ обладает всеми возможностями для своевременных и полноценных закупок и поставок всего расходного материала и хирургического инструментария, продолжаются перебои в их поступлении до сих пор. Два года назад это стало причиной временного прекращения операционного плана из-за отказа заведующих хирургическими отделениями выполнять операции уже несколько раз использованным расходным материалом (канюли для искусственного кровообращения и т.д.). Все эти факты многократно докладывались главному врачу центра. Тем не менее под нажимом и прямыми угрозами увольнения со стороны администрации центра нам пришлось продолжить делать операции, прибегая к помощи коллег из НИИПК, которые давали нам «взаймы» необходимый расходный материал… Ситуация с отсутствием хирургических клипс и микрососудистого инструмента привела к тому, что многие пациенты с ИБС до сих пор не получили квалифицированную помощь и стоят в очереди на оперативные вмешательства».
Это лишь одна из линий столкновения оперирующих хирургов и администрации ФЦССХ. Понятно, что и в лечебной тактике, методах ведения конкретных больных и стратегических планах клиники они тоже часто занимали противоположные позиции. Скворцовой: «Многочисленные служебные записки, написанные заведующими КХО по поводу необходимости разбора грубых медицинских ошибок и осложнений, не привели к ответам… Те же самые ошибки повторялись с ужасающей регулярностью, приводя к летальным исходам и серьезным осложнениям пациентов».
Доказывая непрофессионализм администрации, Марченко и Шматов также обратились к председателю ВАК при Минобрнауки РФ и директору ННИИПК им. академика Мешалкина. Просят рассмотреть вопрос о плагиате кандидатской диссертации Саковича, защищенной в 2002 году. Анализируя ее, Марченко обнаружил удивительные совпадения с собственной диссертацией от 2000 года. Из 131 страницы факты плагиата он нашел на 100 страницах; заимствованы таблицы и рисунки; использован патент на изобретение — без ссылок на автора.
В Сети выложены обе диссертации. Медики могут составить собственное мнение, я воздержусь. Сам Сакович на обвинения заметил, что у них с Марченко был один научный руководитель — этим всё и объясняется.
Может показаться: субъективный конфликт. Нет, он предопределен и закономерен. Это два разных подхода к профессии, и они несовместимы. Скворцовой: «По факту в ФЦССХ Красноярска все хорошо, за 2012 год выполнено госзадание — 5090 квот. Но если посмотреть не на количество квот, а на количество пациентов, то эта цифра будет значительно меньше. Так как на одном пациенте может расходоваться две или три квоты за счет многократного стентирования коронарных артерий вместо одной «открытой» операции. Если посмотреть на результаты работы всех ФЦССХ, Красноярский центр находится на последнем месте по количеству открытых операций на сердце. Т.е. из 5000 квот на сердечно-сосудистую хирургию пришлось не более 1300 операций, все остальные квоты — это интервенционная кардиология, в то время как в других центрах доля хирургии составляет 40—50%. Таким образом, тяжелые пациенты, которые нуждаются в незамедлительной и полноценной помощи и серьезных высокотехнологичных операциях на сердце, ее либо не дожидаются, либо вынуждены ехать в Новосибирский НИИПК… основной контингент больных для отработки федеральных квот — это наиболее легкие и «экономически выгодные» пациенты, которым выполняется стентирование коронарных артерий. Помимо этого, в середине февраля 2013 года директором центра подписан приказ об уменьшении количества коек в двух взрослых хирургических отделениях, где выполняются операции на открытом сердце. А ведь федеральные центры строили в первую очередь для того, чтобы выполнять сложные высокотехнологические операции в условиях искусственного кровообращения».
Сокращение кардиохирургических коек произошло в пользу интервенционной кардиологии. Стентирования. Сокращения рисков. Действительно, тогда при чем здесь высокие технологии? И зачем здесь нужны новосибирцы? Стентирование и без них, и до основания кардиоцентра прекрасно умели и умеют делать.
Преимущество открытых операций при многососудистом повреждении, говорит Марченко, доказано во многих международных многоцентровых исследованиях. Не говоря уже о клапанной патологии. Но кардиоцентру нужна, судя по всему, прежде всего низкая летальность. Логику Саковича можно понять. Однако, как говорят эксперты, с кем общалась «Новая газета» по поводу конфликта в ФЦССХ, — повальное стентирование пациентов неоправданно, ведь это лишь временная мера и трата денег. Всё равно что регулярно производить косметические ремонты вместо одного капитального.
Скворцовой: «…пациенты, которым абсолютно было показано проведение АКШ, направлялись на необоснованные этапные стентирования ради увеличения количества отработанных федеральных квот. Тем самым больных подвергали необоснованному высокому риску. Такая ситуация продолжается и по сей день. Она ежедневно уносит жизни по причине неэффективной организации и администрирования нашей клиники».
ФЦССХ — это плановая, конвейерная медицина. Что имеет свои несомненные плюсы, как и очевидные минусы. Модули Cadolto, из которых собран кардиоцентр, следовало по инструкции собрать за полтора месяца, у нас манипуляции с этим конструктором, распространенном по всему свету, длились годами, запуск центра переносили многократно. Итог ожидаем: ряд модулей повредили, потом обнаружили, что они поражены грибком. Правительственные чиновники, утвердившие решение построить все новые кардиоцентры в России из немецких модулей, — просто не знают страны, которой управляют. А расстояния, как и чиновничья глупость, все-таки что-то значат: блоки до Красноярска должны были преодолеть половину Евразии. В результате из-за несвоевременной поставки модули собирались с нарушениями технологии, непокрытые, подмерзали сверху, отделочные работы срывались.
Конвейер и дальше продолжал двигаться с нашей родной спецификой, с нашим огромным опытом приспосабливаться к плановой экономике. Например. Врачи пишут: «… из-за организационных ошибок и ошибок в планировании мы уже второй год подряд чуть не срываем годовой федеральный план операций, доделывая их в последние дни декабря и подвергая пациентов неоправданному запредельному риску (именно в это время в нашем центре увеличивается количество осложнений)». Или: все одноразовые ИМН имеют индивидуальный штрихкод, он должен заноситься в карту больного. Как его использовать повторно? Каким образом списывать то, чего нет?
Профессор Сакович, назвав все обвинения в свой адрес «враньем», заявил: «Центр работает стабильно и стандартно». Марченко, по словам главврача, из 250 рабочих дней в году отработал меньше половины. Сам хирург говорит, что все законные отпуска и официальные командировки подписывал лично главврач.
А начмед Анна Осадчая, по словам главврача, отсутствовала 4 месяца подряд. Вот, кстати, к вопросу об объективности конфликта: многие говорят, что это «зазвездившиеся» новосибирцы воюют за власть с красноярскими «рабочими лошадками». В коллективном письме сотрудников ФЦССХ так и сказано: «Выпадки со стороны двух врачей кардиоцентра в отношении коллег перешли грань профессиональных разногласий, этики врачебных и межличностных отношений, вылились в настоящую войну против нашей больницы и коллектива. Попытки с их стороны разделить коллектив на «талантливых новосибирцев» и «ничего не умеющих красноярцев» зашли слишком далеко…»
Анна Ивановна Осадчая перешла в ФЦССХ из краевой больницы № 1. Она не из Новосибирска. С выходцами из клиники академика Мешалкина у нее совпали профессиональные принципы и убеждения.
Профессор Сакович причину конфликта видит в «личных неудовлетворенных амбициях». Да если бы и так. Что, наличие амбиций у Марченко отменяет все эти многочисленные, зарегистрированные в администрации ФЦССХ служебные записки? Какое отношение имеют личностные качества хирурга к сообщенным им и многими другими врачами фактам? Вероятно, Марченко вскоре обвинят еще и в попытке передела рынка кардиорасходников. И это — мимо. В реальности значение имеют два лишь вопроса: будут ли одноразовые ИМН действительно одноразовыми и кто теперь будет оперировать красноярских сердечников? Саковича не в чем было бы винить: это дело компетентных инстанций, пусть разбираются, но он потерял высококлассных специалистов. Его вина. И это означает ухудшение качества жизни в Красноярске; снижает уровень надежд на лучшее в городском сообществе, во всех тех регионах, больных из которых должен принимать ФЦССХ.
Да, Сакович, работая в краевой больнице, сделал очень много для красноярской медицины. Да, письмо в его защиту сейчас подписало неизмеримо больше врачей, чем обращения к Путину и Скворцовой. Но большой вопрос, что это означает: неправоту Марченко или тот факт, что люди всего лишь отчаянно держатся за работу в ФЦССХ — зарплаты там вдвое больше, чем в краевой больнице (у медсестер — 35 тыс., врачей — 60—80 тыс., хирургов — 100—300 тыс.). У многих — ипотеки, автокредиты.
Из бесед с экспертами и врачами, работающими в других больницах, ясно: рестерилизация разовых ИМН — не редкость. Многие отстаивают такой подход принципиально: это не страшно. Спору нет, в Юго-Восточной Азии уникумы оперируют голыми руками. Однако федеральный бюджет финансирует работу в ФЦССХ одноразовыми, а не перестерилизованными ИМН.
Это две модели жизни. В одной — можно кормить соотечественников тухлой колбасой; разбавлять им пиво спиртом; ремонтировать самолеты б/у деталями; продавать армии бракованные парашюты… И — пускать одноразовые ИМН в многократное пользование. Пока это норма в России. Мы так живем. Другая модель — исключение. Ее носители поражают: казалось бы, чего надо — ставь стенты, и будет тебе «респект и уважуха». Какие высокие технологии и «золотой стандарт» в этой стране?
Таких людей гнобили и будут, видимо, здесь гнобить всегда. Особенно если они талантливы.
Последние известия: сторонники позиции Марченко или в отпуске, или готовятся к нему. По-видимому, с последующим увольнением. Сложные операции частично отменяются: их просто некому делать. Пациентов, стоявших месяцами в очереди и даже уже лежавших на столе, выписывают: вдруг обнаруживается, что показаний для операции нет. Вопрос: так зачем кардиоцентр строили?
Меж тем прокуратура огласила результаты июньской проверки ФЦССХ: факты повторного использования ИМН однократного применения подтверждены. Материалы направлены в суд, центр могут остановить на срок до 3 месяцев.
