Окончание. Начало в №133

Леонид Печатников, Ирина Ясина. Фото: Анна Артемьева/«Новая газета»

Придется переучиваться

Леонид Печатников:Когда мы объединяли поликлиники, мы не закрыли ни одной и не сократили врачей. Как вообще должна строиться работа в поликлинике? При переводе на подушевое финансирование, когда за пациентом идут деньги, поликлиника свободно выживает в условиях ОМС при среднем соотношении: на двести тысяч прикрепленных примерно 400 врачей всех специальностей. При этом хорошая заработная плата. Теперь вопрос: что это за врачи должны быть? В каждой поликлинике проводится анализ заболеваемости, и если оказалось много неврологических больных, значит, главврач принимает решение: невропатологов нужно побольше. Психически больных мало, значит, не нужно много психиатров. С сахарным диабетом много — больше эндокринологов. Как врачи по специальностям разделятся в амбулаторном объединении, решает каждый главный. Здесь я не могу и не должен приказывать, потому что они ситуацию знают лучше, чем я.

У нас сейчас многие проблемы возникают из-за того, что главные врачи — это люди из того поколения, которому трудно перестроиться. Был случай, когда главный врач одного кожного диспансера, пожилая женщина с переломом шейки бедра, провела себе служебный телефон в квартиру и вообще на работе не появлялась. Но после объединения поликлиник число юридических лиц уменьшилось до 46. Соответственно, есть 46 главных врачей поликлиник. А было больше пятисот. У каждого главврача — заместители. Сократили около 7000 человек только административного персонала.

Надеемся, что врачи из стационаров придут в поликлиники. Высвобождаться из стационаров будут прежде всего терапевты. Слышу возмущение: «Я пульмонолог, а вы меня хотите отправить работать терапевтом!» Но врач должен вспомнить: прежде чем стать пульмонологом, он получил специальность терапевта. И город готов за свои деньги отправить его учиться, вернуть в базовую профессию и отправить туда, где он будет получать уже сегодня больше ста тысяч рублей — такая зарплата у участковых.

Людмила Рыбина:Про переучивание нам пишут: «Если реально, то акушеру-гинекологу, чтобы стать кем-то другим, нужно будет пройти интернатуру по терапии или хирургии, потом первичку, а затем с новеньким сертификатом начать работу, глядишь, через три года получишь вторую категорию, и жизнь наладится». После переучивания у врача снизится категория?

Л.П.:Гинеколога ждут и в поликлинике, его просто возьмут на работу, и его категория сохранится. Высшая категория — она и в стационаре высшая, и в поликлинике, если специальность не меняется. Но вообще-то сегодня категория на уровень зарплаты практически не влияет.

Если врач должен поменять специальность, мы его готовы переучить. А для молодого врача переучиться или остаться без работы — выбор понятный. Мы оплатим интернатуру — 500 часов, если, например, врач, имеющий хирургическую специальность, хочет вернуться в базовую хирургию. Если врач хочет получить другую узкую специализацию, которая профицитна в городе, то мы готовы не только оплатить за него интернатуру, но даже клиническую двухгодичную ординатуру, и при этом сохраним минимальную заработную плату по месту работы на все время учебы. А как ординатор он будет получать еще и стипендию. Это то, о чем может только мечтать каждый врач. Мы предлагаем вообще сказочные условия! Ни в одной стране мира такого нет.

Самыми уязвимыми остаются пенсионеры или врачи предпенсионного возраста, которые уже не хотят переучиваться.

Л.Р.: Вы говорили про то, что многим врачам, которым приходится работать на новом дорогом оборудовании, не хватает квалификации. Когда их обучат?

Л.П.:Этому можно очень быстро научиться, и для этого есть все возможности. Мы сейчас создаем систему «ПАКС». Из всех компьютерных томографов и МРТ изображение по оптоволокну передается в единый центр, где сидят высококвалифицированные консультанты. Они консультируют на расстоянии молодых коллег, которые только осваивают эту технику.

Кто кого агитирует?

Ирина Ясина: Мне важно понять про митинги: пациенты выходят вместе с врачами. Кто кого агитирует?

Л.П.: Это больной для меня вопрос. Особенно когда я увидел трех человек в креслах на митинге. Я прекрасно понимаю, что это люди, которые наблюдаются в Центре рассеянного склероза в 11-й больнице. Врачи для решения своих проблем обратились к пациентам, чтобы те вышли и поддержали их требования.

И.Я.: А не может быть так, что пациенты сами решили выйти?

Л.П.: Если бы пациенту объяснили, что центр рассеянного склероза теперь будет не один, что их будет несколько, в многопрофильных хорошо оснащенных клиниках, то разве был бы повод для митинга?

И.Я.: Нет, видимо, сказано было что-то другое.

Л.П.: Видимо, было сказано, что мы единственная, уникальная больница, и если нас не будет, то вы все умрете. И это мотивация, которая может погнать на митинг любого больного. Но это настолько противоречит клятве Гиппократа, что даже не хочется комментировать. Врач не может решать свои личные проблемы через интересы пациентов. А если говорить конкретно о рассеянном склерозе, это заболевание уже перестало быть таким уникальным, как тогда, когда центр создавался и разбирались в заболевании единицы. Тогда диагностировать заболевание можно было, только основываясь на опросах пациента и его жалобах. Нужны были специалисты, которые могли интерпретировать эти жалобы.

Теперь об этом заболевании известно много, и знать о нем должны все неврологи, как знают о радикулите или сосудистых поражениях головного мозга. А еще появились компьютерные томографы и МРТ, и диагноз, который может заподозрить любой невролог, можно проверить. И почему должен быть именно центр рассеянного склероза, хотя есть еще ряд заболеваний этой же группы — демиелинизирующих заболеваний? Почему для одних заболеваний — свой центр, а для других — только холодный душ? Потому что рассеянный склероз — наиболее коррупционно емкое заболевание.

И.Я.: Да, для этого заболевания есть лекарства, и они дороги.

Л.П.: Они входят в «7 нозологий», но все равно дефицитны. А когда есть дефицит… Вы, кажется, испытали это на себе?

И.Я.:Когда началось мое заболевание, никакого государственного покрытия этих препаратов не было. В 2001 году лекарство стоило больше 1000 долларов в месяц. Я тогда еще могла сама ездить на машине — молодая, веселая и на каблуках — и мне однажды провизор в аптеке на Варшавке, где отпускали препарат, подумав, наверное, что я беру кому-то — маме или папе, — сказала: «А вы знаете, что врач Х (не хочу называть его имя. — И.Я.) получает 20% с каждой дозы?»

Но давайте поговорим не о голой заинтересованности, а о непреднамеренных ошибках — о квалификации врачей. Я встречаю по своей работе в попечительском совете при Ольге Голодец вопиющие случаи. Так, врачи, обнаружив у ребенка нарушения в печеночных пробах, начинают лечить от гепатита. А у ребенка редкая болезнь — миодистрофия Дюшенна. Но протоколов лечения нет. И начинается самодеятельность. Как с этим обстоит дело в Москве?

Л.П.: Тяжелый вопрос. Отношение наших врачей к протоколам скептическое: мы лечим не болезнь, а больного; мы проявляем творческий подход, каждый человек — это космос… Но протокол — это прежде всего защита от дурака. Мир к этому пришел давно. Необходимы протоколы или стандарты, которые показывают алгоритм действий врача в любых случаях. Только в 10% случаев, когда после выполнения всех требований протокола проблема не уходит, приходится специально разбираться в конкретном, необычном и сложном случае.

Протоколы важны еще и экономически: как просчитать стоимость того или иного заболевания? Каждое действие по протоколу что-то стоит. Когда у нас нет перечня этих действий, все наши подсчеты — среднепотолочные. Я считаю, что они очень нужны, но их и создавать с нуля не надо. А надо взять те, что есть в мире, адаптировать (мы не так богаты), и Минздрав должен дать зеленую улицу для их применения. Это должен быть алгоритм действий, которые врач не имеет право нарушить.

Раз в месяц я провожу городские клинико-анатомические конференции. Полторы тысячи человек и еще трансляция по скайпу во все больницы Москвы — мы разбираем случаи и ошибки врачей на каждом этапе. Я ввел эту практику, когда был руководителем департамента здравоохранения и продолжаю ее сейчас. Вот недавний случай. Мужчина 59 лет умер от гнойного плеврита. Он ходил с ним месяц. Сначала обратился в одну крупную больницу, где ему сказали: «Инфаркта нет» — и отправили домой.

Потом больной попадает в другую больницу. Там его лечат 4 дня, но при этом не делают компьютерную томографию, которая была ему показана. А сделав через 4 дня, переводят в специализированную больницу, лечат интенсивно, но… медицина уже опоздала. И это еще не все! После его смерти умудряются написать диагноз: «инфаркт миокарда». Потому что если напишут правду: умер от гнойного плеврита, от сепсиса, который вовремя не диагностировали и неадекватно лечили, — будет разбор с последствиями. А когда все закончилось инфарктом — кто осудит врача? На конференции доказали, что никакого инфаркта не было, и пришлось наказывать.

«Увольнения не боюсь»

Леонид Печатников. Фото: Анна Артемьева/«Новая газета»

И.Я.: Вокруг реформы столько шума. Уже и президент в курсе. Вы не боитесь, что вас снимут?

Л.П.: Пик карьеры я уже прошел. Когда я создал клинику по тем принципам, которые считаю основополагающими, которая стала успешной, работает и сегодня, это и был мой пик. Наверно, когда чиновники говорят, что не боятся, что их снимут, это выглядит кокетством. Но я тоже скажу, что не боюсь.

Расскажу библейскую притчу — ее рассказал судья Самуил, когда народ пришел с просьбой поставить над ними царя, которого прежде не было над евреями. Самуил сказал, что однажды деревья решили избрать себе царя. Пришли к винограду. Но тот сказал: я бы с радостью, но надо вырастить ягоды, из которых люди сделают вино. Пошли к оливе. Та сказала: нужно вырастить плоды, чтобы люди сделали масло. И так обошли все благородные деревья, и никто, у кого была работа, которую надо выполнить, не соглашался быть царем. И только терновник согласился стать царем деревьев и сказал: придите под мою тень. Хотя известно, что терновник тени не дает. Я эту притчу часто вспоминаю.

Л.Р.: Но ведь надо довести реформу до конца.

Л.П.:А вот что касается того, что делать в здравоохранении, кто бы ни пришел на это место или на место руководителя департамента здравоохранения, другого пути для адаптации его к страховой медицине и одноканального финансирования — нет.

И.Я.: Любой эксперимент будет хуже?

Л.П.: Лучше он точно не будет. На моем месте мог бы быть экономист. И я предлагал это.

И.Я.: Он бы точно делал то же самое.

Л.П.: Но он бы еще не вдавался в подробности того, что нужно каждой больнице, что я делаю, потому что очень хорошо это понимаю. Он бы сказал: вот вам 100 рублей, и делайте что хотите.

Но хочу сказать еще то, что мне именно вам важно сказать. Меня сравнивали с Гайдаром, вчера сравнили уже с Петром I. Лестно, конечно, но я-то реформы не провожу. А Гайдар провел реформу — изменил общественно-экономическую формацию. Я же адаптирую существующую модель к той реформе, которая в начале 90-х стала внедряться еще Беллой Денисенко, затем 326-м законом «Об охране здоровья граждан» и 323-м «Об обязательном медицинском страховании». Эти законы приняли депутаты, Совет Федерации поддержал и президент подписал. Теперь я вижу депутатов, которые протестуют, и смотрю, как они голосовали по этим законам. Оказывается — «за». Не читали, не понимали последствий? Но я только исполняю закон. И та модель, которая в этих законах прописана, неплоха.

Я бы не хотел вернуться к модели советской медицины. Нынешняя модель при всех минусах лучше. Она уравнивает регионы в возможностях организации медицинской помощи. Москва отдает в ФОМС на 50 млрд рублей больше, чем получает обратно. Эти деньги идут, например, в Ярославль, который отдает в федеральный фонд 4,5 млрд, а получает одиннадцать. Эта система солидарности в рамках федеративного государства создает равные возможности по зарплате, а значит — по привлечению врачей в регионах. Так что при всех особенностях страховой модели я считаю, что она лучше бюджетной. И кто бы ни пришел этим заниматься, путь один: надо избавляться от неэффективных расходов, а все деньги, которые сэкономим за счет реорганизации, направлять на увеличение тарифа. В тарифе — и зарплата, и медикаменты, и расходные материалы. Важно, что сэкономленные деньги мы можем направить именно на увеличение тарифа — это защищенная статья. А рост тарифа ОМС — это мечта. И моя, и министра Вероники Скворцовой, и любого врача, потому что тариф сегодня низкий.

Я ожидал, что реформе будут противиться. Но я ожидал ударов слева: от профсоюзов, от коммунистов. Но никак не ожидал ударов справа, от тех, кто, находясь у власти, проводил именно такие реформы, а сегодня упрекает меня в том же, в чем упрекают коммунисты. На митинге рядом с коммунистами стояли активисты ПАРНАСа. Но либо вы занимаетесь делом, и тогда вас интересует результат, либо это политиканство. И тогда понятно, что для вас — чем хуже, тем лучше. Я разделяю либеральные взгляды, но я не готов жить по этому принципу. У меня другая профессия — здоровье людей, а они ни в чем не виноваты. Их надо лечить.

И.Я.: Еще важный вопрос — про коммерциализацию. На митингах кричат о том, что вы продаете земли закрывающихся больниц под застройку.

Л.П.: Мне известны два случая. Один договор заключен в 2006 году с казахской фирмой. Нынешнее правительство города не имеет к этому контракту отношения. Я не знаком с бизнесменом, заключившим этот контракт. Но справедливости ради должен сказать, что Москва получила прекрасный инфекционный корпус в детской больнице им. Сперанского, который был построен и оснащен по условиям этого контракта.

Вторая история погорячее. 63-я терапевтическая больница соединилась с 1-й Градской. Поток пациентов был перенаправлен туда, и никто не пострадал. Имущественный комплекс 63-й больницы был передан в концессию. Три компании участвовали в конкурсе. Концессия означает, что существовавшее здание должно быть снесено. На этом месте будет построена новая больница, которая будет принадлежать городу, а не концессионеру. Стоимость ее 250 млн долларов. А концессионеры берут на себя обязательства в этой высокотехнологичной больнице до 40% больных лечить по ОМС — бесплатно. Но когда стало известно, что за право концессии надо заплатить еще 1 млрд рублей (на тот момент — больше 30 млн долларов), то две из трех компаний отказались от участия в конкурсе. Таким образом, за концессию взялся ЕМЦ — та самая клиника, которую я когда-то создавал и в которой работал. Можно связать это с моим обогащением? Когда они со мной советовались, я им сказал, что пока не вижу, как они вылезут из того финансового положения, в котором оказались. Но они вкладывают собственные средства и надеются, что выберутся.

Других примеров нет. Есть иная проблема — Москве не хватает социальных коек. Много стариков, которые хотели бы переехать в стационарные учреждения. Мы должны к 2018 году эту очередь ликвидировать. Часть помещений закрытых стационаров мы передадим под дома престарелых — там тоже будет потребность во врачах. Отвечая за всю социальную сферу, я вижу, что выгоднее отдать под пансионат неэффективную больницу, чем строить где-то новый корпус.

И.Я.: Хочу вам тоже рассказать небольшую шутку. Знаете, почему русские люди не любят лечиться? Потому что есть две болезни: одна — фигня, другая — конец.

Л.П.:Не разделяю этого пессимизма. Любая фигня, если ее не лечить, может перерасти во вторую категорию.

И.Я.: Есть жизнь после смерти?

Л.П.: Есть не очень квалифицированные источники, которые могут назвать концом то, что таковым не является, поэтому я бы посоветовал перепроверять у врачей.

Фото: Анна Артемьева/«Новая газета»