В концеXIXвека один земский врач на вопрос, чем в России лечат дифтерию у детей, отвечал: «Гробиками». Прошло сто с лишним лет, и так многое изменилось! Теперь Россия снимает хронический болевой синдром выстрелом в голову, а также веревкой на шее. Поговорить с корреспондентом «Новой газеты» согласилась Ольга Осетрова, главный врач самарского хосписа.
С Ольгой Васильевной Осетровой мы договорились встретиться непосредственно в стационаре, расположенном в хорошо известном горожанам здании клиники «ИДК». Ольга Васильевна сама открывает дверь: посмотрела в окно и увидела меня. Широкий коридор, очень тепло. Дежурная медсестра Галя с лицом спокойным и тихим вкатывает в одну из палат капельницу. Всего палат четыре. Но хоспис — не больница, это такой дом.
Кипит чайник, расставлены чашки, блюдца. Ольга Васильевна режет на аккуратные треугольные кусочки творожную запеканку и рассказывает.
Паллиативная помощь — вид медицинской помощи, которая оказывается, когда возможности излечения пациента уже нет и можно только поддержать качество его жизни. Такой этап есть у многих заболеваний, но онкология — первая в списке, потому что именно у онкологических больных терминальный период короткий и, без адекватного обезболивания, страшный. Паллиативная помощь оказывается не только умирающим, но и остальным пациентам, нуждающимся в поддержке, многие из которых продолжают основное лечение, имеющее целью сохранить, спасти жизнь. То есть хосписная помощь — один из видов паллиативной помощи, чье понятие много шире.
Как все устроено в Самаре: четыре места в стационаре, и еще есть паллиативное отделение в городской больнице № 7, на 22 места. По новым нормам Минздрава город обязан иметь на 1 миллион жителей 100 паллиативных коек, в том числе хосписных. Самаре (1 200 000 жителей) положено, таким образом, 120 коек.
Еще больше потребность в помощи на дому. Именно выездная служба является сердцем хосписной помощи. Терминальный период у онкологического пациента составляет 3—6 месяцев. Ни один из нас не хотел бы провести полгода в стенах самого лучшего хосписа. Если у пациента, например, сложные боли и нужно подобрать обезболивающие, мы кладем его на 2 недели: подобрали схему лечения боли, купировали одышку и выписали. И человек идет домой. И ему не больно.
У нас пока, к сожалению, всего четыре выездные бригады, две сестринские и две врачебные. Хосписная помощь в большей степени — сестринская. Врач в семье появляется, когда нужно подобрать схему обезболивания или изменить существующую. Медсестра может приходить два раза в неделю, четыре раза в неделю, врач — реже, по мере необходимости.
Однако тонкая врачебная работа по назначению обезболивающих и других препаратов очень важна. Могу сказать, что в хосписе нет двух человек с одинаковыми схемами лечения. Настолько у каждого человека все индивидуально.
Первым человеком в Самаре, произнесшим слово «хоспис», была Марина Шампанская, супруга учредителя медицинской компании «ИДК». Мариночка ушла в 2006 году: рак. В свое время она обратилась ко мне, я тогда работала на кафедре фармацевтической химии, по поводу обезболивающих коктейлей: можно ли не давать человеку одно обезболивающее в большой дозировке, а дать, например, три разных, но в меньшей дозировке и с меньшими побочными эффектами? Наш хоспис начал свою работу как группа волонтеров в 1996 году; как медицинская организация работает с 1998 года.
Если ты чувствуешь, что меняешь жизнь других людей, понимаешь, что твоя работа — необходима. На днях я была у трехлетней девочки. Мы впервые появились в ее семье 2 недели назад: девочка сидела под кроватью и выла от боли, как волчонок. Сейчас у нее боли нет. Да, она тяжеленькая, да, все плохо. Но боли нет! И у мамы теперь появилась возможность девочку обнимать, носить на руках, играть с ней, смотреть «Машу и Медведя»… В дом вернулась жизнь, несмотря ни на что.
Когда ты понимаешь, что делаешь это, то большей мотивации нет и быть не может.
Хоспис спасает жизни. Англичане подсчитали, что в семьях, где у близкого была сильная боль и никто не помогал, — каждый пятый член семьи умирает от рака в течение последующих пяти лет. От стресса. И это не генетика, просто — разбитое сердце. Есть особо хрупкие сердца. Хоспис спасает особо хрупкие сердца.
Верхняя граница морфина. Хоспис вместе с Самарским онкологическим центром ежегодно в каждой городской поликлинике проводит проверку качества онкологической помощи, в том числе и обезболивания. Просматриваются карточки больных, делается ретроспективный анализ. К примеру, в карточке указано, что есть боль и что, хотя назначен «трамадол», боль сохраняется. И у меня, как у проверяющего, есть возможность задать вопрос: а почему вы его не перевели на морфин?
У нас сейчас так: если доктор хосписа рекомендует морфин или другой препарат, обоснованно указывая нужную дозировку, то поликлиника этот рецепт оформляет без вопросов. Вот этой трехлетней девочке, малышке Настеньке, ей нужно до 4 миллилитров морфина в сутки. Даже для взрослого это считается у нас большой дозой; хотя на самом деле во всем мире нет верхней границы морфина. Верхняя граница зависит от боли.
Когда я была в Англии, стала свидетельницей, как в хоспис самостоятельно приехал на машине один пожилой пациент, при двух дозировочных шприцах, каждые 15 минут впрыскивающих морфин автоматически. На сутки — 26 миллилитров. Для России это невероятная дозировка. Но количество обезболивающего должно быть ограничено болью, а не страхами медработников.
Пациент с болевым синдромом не станет наркоманом, потому что на него морфин действует по-другому, на другие рецепторы головного мозга. Морфин у пациентов снимает боль, а не вызывает эйфорию или возбуждение, как это происходит, если инъекции себе делает здоровый человек.
Принцип ладошки: когда обезболивание точно совпадает с болью, как две ладони человека, прижатые друг к другу. Если у пациента боль размером с всю ладонь, а его обезболивают на треть, то мы получаем смерть от болевого шока, инфаркт от болевого шока. Точно так же бывает, когда боль — в треть ладони, а обезболивание неадекватно, в целую ладонь. И торчат такие «ушки». Вот это именно такой случай, когда пациент может стать наркоманом; но для России это абсолютно не проблема, а редкое исключение, и не среди инкурабельных онкологических больных. Просто надо работать профессионально.
Родственники в функциональной семье очень помогают. Вообще, наша цель — организовать вокруг пациента круг поддержки, состоящий из близких и родных пациента, медицинской сестры, врача, психолога. Мы можем справиться с физической болью, но любовь он хочет и должен получать от близких.
Открытость диагноза. По идее человек должен на этапе хосписной помощи знать о своем диагнозе и перспективах. Однако у нас случается и по-другому. Недавно приехали в семью к одному пациенту, пожилому мужчине. Рак желудка, сделали операцию, но операция радикальной не получилась. Выписали с прогнозом «не более 6 месяцев», родственники просили пациенту о диагнозе не сообщать, а сказать что-то безобидное, например — полипы. То есть — были полипы, их вырезали, теперь все в порядке. Приходим в эту семью, сын встречает у порога: «Доктор, вы помните, что отец не знает своего диагноза?» Волнуется: «Не проговоритесь, доктор». Осматриваю пациента, беседуем долго и обстоятельно… И пациент, дождавшись, когда сын вышел из комнаты, говорит: «Я чувствую, что у меня — рак, и что я умираю, только не надо об этом сыну: он расстроится».
Пациентам нужно время, чтобы пройти по порядку через все стадии принятия диагноза: отрицание, гнев, торг, депрессия, смирение. Если человек о тяжести своей болезни узнает в хосписе, то зачастую этого времени у него нет. Поэтому мы часто молчим. Но — не обманываем.
Сейчас у нас лежит пациентка, и она хотела бы с вами поговорить, рассказать о себе. Мы ее ведем с сентября.
Пациентка Лена. У нее четверо детей, старшему сыну 17 лет. Ездила на лечение в Израиль. Сначала операция, потом курсы химиотерапии. Последний, седьмой курс оказался совсем неудачным, хотя и самым дорогим: онкомаркер с 5000 (при норме 25) вырос за период лечения до 15 000. Возник асцит и плеврит (жидкость в легких и брюшной полости). Лена не могла есть. Почти не могла дышать. Ворочалась в кровати, пытаясь найти положение, чтобы стало хоть немного легче. Старший сын и муж повторяли в телефонные трубки вопрос: «Что делать?!» Отчаяние бессилия. Связались с выездной службой хосписа. В сентябре Лена впервые легла в стационар. Жидкость откачали. Появилась возможность дышать. И даже захотелось чего-нибудь поесть. Лена приезжает в хоспис, когда самочувствие становится похуже. «Здесь время останавливается, — говорит она, — сразу останавливается, и мне это хорошо, мне тут хорошо».
Вы не смотрели финал телевизионного проекта «Голос»? Он был в пользу фонду помощи хосписам «Вера». И финалисты конкурса, все четверо, приходили в Первый московский хоспис с концертом. Счастливые москвичи. В сюжете перед программой показали и наш хоспис, пациентов выездной службы и стационара. И нашего Сашу. Он ушел через четыре дня. Но во время сюжета он улыбался, так широко улыбался, шире всех. Хоспис вообще — самое улыбчивое место на свете.
