Интервью

«Пациент не обязан умирать ровно в тот момент, когда закончится упаковка наркотиков»

Онколог Илья Фоминцев — о том, почему онкобольным недоступны даже вполне доступные обезболивающие препараты

PhotoXPress

Этот материал вышел в № 109 от 30 сентября 2016
ЧитатьЧитать номер
Общество

Елена Масюкобозреватель

Ежегодно в России выявляется около 500 тысяч онкобольных. Более 2,5 миллиона пациентов стоит на учете в онкологических больницах. Каждый год от рака в России умирает около 300 тысяч человек. Невозможность получить обезболивающие препараты остается для больных ракам одной из главных проблем. Летом этого года правительство одобрило «дорожную карту» по повышению доступности наркотических средств в медицинских целях. Действительно ли сильные обезболивающие теперь доступны больным раком? Об этом рассказывает директор Фонда профилактики рака Илья Фоминцев.

Наркотические препараты, которые выделяются на регионы, используются максимум на 30%. То есть препараты просто не доходят до больных. Почему это происходит?

— Например, Московский эндокринный завод (крупнейший производитель наркосодержащих медпрепаратов. — Е.М.) производит препараты в соответствии с заявленной потребностью от регионов, а реально у завода просто забиты склады продукцией. А забиты склады потому, что они производят препараты в соответствии с заявленной потребностью, но реальной выборки нет. Лекарства просто лежат на складе завода и оттуда не забираются. Затем, насколько я знаю, лекарства на заводе просто списываются, когда срок их годности истекает. Для самого Московского эндокринного завода это большая проблема, и они сами очень заинтересованы в том, чтобы выборка увеличилась, им это выгодно.

— Между тем, по оценкам фонда «Подари жизнь», лишь 20% онкобольных в России, нуждающихся в обезболивании, получают в достаточном количестве нужные препараты.

— Это очень плавающее понятие — «нуждается в обезболивании». То есть можно говорить, что он нуждается в обезболивании, когда он только начал жаловаться на боль, при этом боль не купируется другими средствами, кроме наркотических, а можно сказать, что он нуждается, когда он уже прямо на стенку лезет. Поэтому статистика может колебаться. Я согласен с оценкой «Подари жизнь», что да, где-то около 20% в лучшем случае получают вовремя адекватное обезболивание.

— А из-за чего это происходит? Из-за того, что врачи боятся брать на себя ответственность выписать рецепты на обезболивающие наркосодержащие препараты? Или это связано с трудностью получить в аптеке лекарство по рецепту?

— Врачи стараются не связываться с выпиской таких рецептов. Прежде всего потому, что это занимает очень много времени у самого врача, поэтому он максимально оттягивает момент назначения обезболивания, чтобы не тратить время. Вот сидит у него 150 бабушек в очереди, а для того, чтобы выписать такой рецепт одному пациенту, нужно потратить как минимум часа полтора-два.

Для пациента получение рецепта — это тоже сложный путь. Если сильно повезет, врачебную комиссию пациент застанет на месте... Понятно, что это рутинная процедура, тем не менее если больной приходит вечером, это уже головная боль, потому что врачебной комиссии уже нет, старшей сест­ры, которая выдает рецепт, на месте тоже нет. А бланки рецептов лежат не у врача. Есть специальная комната для хранения рецептов, защищенная сейфовым замком.

Затем врач должен оформить процедурный лист, потом необходимо на этот рецепт поставить еще одну печать — круглую поликлиники. Как правило, такая печать хранится у секретаря главного врача. Посмотрите, сколько мест в поликлинике должен посетить больной! А если у поликлиники несколько разных территорий, где печать в одном месте, а врач в другом…

Вся эта длинная история с получением лекарства для чего делается? А для того, чтобы зафиксировать вообще весь путь. То есть это вопрос идентификации личности. Все списки, которые передаются в аптеку о нуждающихся пациентах, — это тоже вопрос идентификации личности. Но все это можно было бы решить при помощи единой защищенной базы данных. Это легко решаемый вопрос.

В новой «дорожной карте» есть 8-й пункт: «Проработка вопроса о создании базы данных о лицах, нуждающихся в лечении наркотическими лекарственными средствами, до 1 ноября 2016 года». Так что пока это только проработка вопроса. И пока все остается по-прежнему.

Вот, например, от кого защищает круглая печать? Эту печать подделать — нечего делать. Зачем эти печати ставить? Зачем нужна круглая печать поликлиники на данном рецепте, если все равно все списки пациентов передаются в аптеку? Ну вот зачем это нужно? А если бы этот рецепт просто выписывался в базе данных, синхронизировался с аптекой, то и не нужно было бы никакие передавать им списки, не надо было бы прикреплять никого к аптеке, и пациентов не гонять с этим прикреплением. Просто никто этим, по большому счету, не хочет заниматься.

«Больной, откройте рот. Закройте рот»

— Согласно процедурному листу, который оформляется в поликлинике на онкобольного, таблетки на каждый прием ему тоже должна выдавать медсестра.

— Есть региональные приказы о порядке назначения и использования наркотических обезболивающих, там все это прописано. В том числе и то, что именно медсестра должна давать таблетки пациенту даже на дому. Вообще в нормативных документах по обороту обезболивающих много странностей. Ну, например, хранение в поликлинике должно осуществляться одновременно в сейфе и одновременно при температуре 4 градуса. Не очень понятно, что при этом нужно делать? Холодильник поставить в сейф или сейф в холодильник?

— Подождите, я не понимаю логики. Ну вот наконец-то выписан рецепт, больной получил лекарство в аптеке, теперь он должен ждать медсестру, которая выдаст ему таблетку?

— Да не просто в аптеке, а в аптеке, которая лицензирована для хранения наркосодержащих препаратов.

— Но дальше онкобольной должен эти таблетки отнести медсестре в поликлинику, чтобы она ему выдавала по одной? Или он домой понесет эти таблетки?

— Предполагается, что медсестра должна прийти к больному в момент, когда ему становится больно, два раза в день, как написано в назначении, сказать: «Больной, откройте рот. Закройте рот». Это так. Я не знаю, кто это придумал, но так написано...

— Эта безумная инструкция когда была написана?

— А нет единой инструкции. Их много в разных местах. Раньше «дорожная карта» называлась — приказ по улучшению, по оптимизации и все остальное... Каждый раз после таких приказов по улучшению все ухудшалось.

— Еще с каждым годом ужесточаются правила лицензирования наркосодержащих препаратов.

— Да, действительно идет постепенный процесс на ужесточение. Меня в очередной раз напугала новая «дорожная карта», потому что в очередной раз там написано про улучшение. Если вы думаете, что в предыдущих приказах было написано про ухудшение, то нет, там тоже было написано про улучшение. И после этого всякий раз появлялась очередная ужесточительная норма: «А давайте и ампулы пустые будем сдавать? А давайте!» Было ощущение, что какой-то слишком креативный коллектив задался целью поиздеваться над людьми.

— Действующие сегодня правила выдачи наркосодержащих обезболивающих находятся в 50 разных нормативных актах, которые разрабатывались в 19 министерствах и ведомствах…

— Это безумие началось в середине 90-х годов. Помните фильм «Игла» с Цоем? Там был такой персонаж — доктор, который торговал морфином. С тех пор остался образ врача — поставщика наркотиков. Граждане, так же как и чиновники, думают, что доктора, которые имеют доступ к наркотикам, ими барыжат. На самом деле это и тогда было нерас­пространенное явление, а теперь это просто отсутствующий элемент.

Основным инициатором этих инструкций является Минздрав (Минздрав издал 15 приказов, касающихся оборота наркосодержащих препаратов. — Е.М.). Я говорил об этом с представителями Минздрава в кулуарной беседе. Они прекрасно понимают, что Минздрав сам по себе превратился в такую махину, что, даже имея серьезные полномочия, не может все это просто взять и повернуть. Потому что одна бумажка цепляется за другую. Чтобы что-то изменить, нужно провести большую юридическую работу.

— Для того чтобы получить, например, трансдермальный пластырь с фентанилом (наркотический анальгетик), онкобольному тоже нужно пройти многочисленные кабинеты? И получить этот пластырь в аптеке возможно тоже только в течение 15 дней, которые действует рецепт, — как таблетки и инъекции?

— Раньше вообще было 5 дней, после смерти Апанасенко срок действия рецепта продлили до 15 дней. (В феврале 2014 года онкобольной контр-адмирал Вячеслав Апанасенко покончил жизнь самоубийством из-за отсутствия обезболивающих средств. В предсмертной записке он просил «никого не винить, кроме нынешнего Минздрава и правительства». — Е.М.) Это увеличение срока действия рецепта многим облегчило ситуацию, потому что было много случаев, когда в аптеке не было выписанного лекарства, а когда оно появлялось, то рецепт уже заканчивался. И надо было заново проходить весь круг. Что касается пластыря, то да, для его получения нужно пройти ровным счетом такие же этапы.

— А почему пластырь-то так сложно получить? Из него же невозможно выделить наркотическое вещество?

— Да, практически невозможно. Наркотическое вещество, которое в нем содержится, это фентанил. Оно в десятки раз сильнее, чем морфин. Фентанил всасывается в кожу и уже внутри организма метаболизируется в вещество, которое действует. Почему в этот список включили пластырь? Видимо, потому, что в нем просто содержится наркотическое вещество. Хотя, повторюсь, выделить его практически невозможно.

— Если в Москве, Питере такие проблемы с получением наркотических обезболивающих для онкобольных, то что тогда говорить о маленьких городах или каких-то отдаленных населенных сельских пунктах, там люди просто обречены.

— Не всегда, все зависит от личности врача. В маленьких населенных пунктах многие врачи лично знают своих пациентов, и, конечно, там более человеческое отношение. Назначение этих препаратов — это не вопрос денег. Это не те препараты, которые стоят очень дорого. Это копеечные препараты, как тот же, например, морфин.

— Если сравнивать употребление онкобольными наркотических средств в Америке и в Европе, то насколько эта цифра меньше в России?

— В пять, а то и в шесть раз.

— А по качеству отечественные препараты для онкобольных такие же, как импортные, или хуже?

— А они и есть импортные. Если говорить о пластырях, у нас их просто упаковывают. Если вас интересует качество картона, то оно может быть разным.

«Уничтожение наркотиков — это веселая процедура»

— Насколько я знаю, существуют проблемы в получении лечебными учреждениями наркосодержащих препаратов из аптек.

— Да, такие проблемы бывают у лечебных учреждений, потому что им тоже нужна лицензия для хранения, применения и уничтожения наркотиков, то есть на весь цикл. Ведь пациент не обязан умирать ровно в тот момент, когда закончится упаковка наркотиков. Какое-то количество наркотиков остается, и пациенты (видимо, сами умершие. — Е.М.) должны сдать их обратно в поликлинику.

И еще такие учреждения должны иметь лицензию на уничтожение наркотиков, а это отдельная лицензия. Уничтожение наркотиков — это веселая процедура. Должны собраться четыре человека — врач, лечащий врач, который выписывал рецепт, полицейский, наверное, участковый и четвертый (только не падайте) — районный эколог. В правилах уничтожения написано, что уничтожение должно осуществляться на каком-то полигоне. Что за полигон такой, никто из врачей близко не представляет. Обычно уничтожение происходит в туалете, который является полигоном. И вот три человека смотрят, как медсестра режет ампулы, крошит их и спускает в унитаз. (См.: приказ МЗ РФ от 28.03.2003 № 127 «Об утверждении инструкции по уничтожению НС и ПВ и их прекурсоров, дальнейшее использование которых в медицинской практике признано нецелесообразным». — Е.М.)

— А почему нельзя оставшийся наркотик использовать для обезболивания другого онкобольного?

— Наверное, можно было бы. Но эти же препараты копеечные, они же недорогие совсем.

— В течение какого времени после смерти онкобольного выписанные ему препараты должны быть уничтожены?

— Понятно, что невозможно дергать участкового каждый раз, когда умирает человек. Обычно препараты уничтожаются раз в неделю. Не уничтоженные наркотики хранятся в той же самой комнате, где хранятся рецепты.

Был такой закон, который делил полномочия учреждений на муниципальные и на государственные (ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ» от 06.10.2003. — Е.М.). Так вот, значительное количество поликлиник после этого стали муниципальными, а не государственными. Полномочия разделили, а закон об обороте наркосодержащих препаратов не поменяли. В законе как было написано, что этим могут заниматься только государственные поликлиники, так и осталось. Поэтому получилось, что те поликлиники, которые стали муниципальными, не могли иметь лицензию на уничтожение. А из-за того, что эти поликлиники не могли уничтожать наркосодержащие препараты, они вообще их никому не выписывали. И тогда началась волна самоубийств. Только потом внесли изменение в закон, дополнив, что и муниципальные поликлиники имеют право на уничтожение.

— Теперь о транспортировке. Действительно ли транспортировка наркосодержащих препаратов из аптек в лечебные учреждения должна осуществляться только в сопровождении вооруженной охраны?

— Да, например, от дистрибьютора в аптеку надо везти под охраной. Но при этом больному в аптеке дают на руки наркосодержащее лекарство, и его не сопровождает автоматчик.

Я не понимаю, зачем это нужно все, вот кто это все придумал? Я говорил с оперативником, который работал в СКЛОНе (Служба по контролю за легальным оборотом наркотиков), и он сказал мне, что за 25 лет его работы с наркотиками не было ни разу случая кражи наркотиков из лечебных учреждений. Даже попыток кражи не было. Зачем наркоману красть наркотик из больницы, который даже не особо действует, когда дешевле, проще и безопаснее купить его на улице?

— Такое ощущение, что все эти препоны созданы для того, чтобы наркоконтроль мог обеспечить видимость своей работы.

— Конечно, они отчитывались за предотвращение нарушений в сфере оборота наркотиков. А на самом деле речь шла о том, что что-то неправильно было выписано в рецепте или в процедурном листе.

— После череды суицидов онкобольных, у которых не было обезболивающих, Роскомнадзор практически запретил СМИ говорить не только о способах самоубийства, но и о причинах, толкнувших человека на этот шаг. Насколько суициды больных раком повлияли на процедуру получения наркотических лекарств?

— Повлияли, конечно. Вернее, после общественного резонанса. Потому что самоубийства происходили и происходят постоянно, это не новость ни для кого. Только после резонанса в федеральный закон об обороте наркотиков были внесены изменения. В нем теперь сказано, что существует приоритет интересов пациентов над опасностью утечки наркотиков в нелегальный оборот. Раньше это было не прописано. Это очень важно. Общаясь с чиновниками, я понял, что, несмотря на всю свою хитропопость, они все-таки следуют закону.

— А тогда как с этим совмещается то, что не более 30% продукции Московского эндокринного завода, выпускающего наркосодержащие препараты, доходит реально до онкобольных?

— А никто же ни с кого не спрашивает за это. Можно написать сколько угодно законов, но если врачи боятся выписывать наркотики, если врачи не хотят это делать, потому что это слишком сложно и долго, то они тянут пациента максимально долго на второй ступени обезболивания. Скажем, назначают противоотечные препараты, или нестероидные противовоспалительные препараты, или слабые опиаты — кодеин, трамадол. Можно не применять сильные опиаты (морфий, фентанил, оксикодон, омнопон), а использовать слабые. Эффект будет тот же самый. Скажем, от одной таблетки трамадола эффект будет примерно как от 1/5 ампулы морфина. Вещество того же самого действия, на те же самые рецепторы действует, но трамадол не в списке.

— То есть трамадол выдают по обычному рецепту?

— Не совсем по обычному, но сильно проще его выписать. Что в такой ситуации выберет врач — морфий или трамадол? Конечно, трамадол. И никто тот же трамадол почему-то не крадет ни из аптеки, ни из больницы. Наркоманы не используют его в качестве дозы. Этого не происходит.

Государство борется против наркомании таким образом, что онкобольному почти недоступны наркосодержащие препараты, но при этом наркомания почему-то растет. Во всяком случае, по официальным отчетам. Так может, государству стоит признать, что оно выбрало неэффективный способ борьбы против наркомании?

Рейтинг@Mail.ru

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Google ChromeFirefoxOpera