Колумнисты

Продавцы болезней

Что общего у «Виагры» и диагностики рака

Этот материал вышел в № 44 от 22 апреля 2019
ЧитатьЧитать номер
Общество

Петр Талантовчлен общества специалистов доказательной медицины

1
 

Медицина — безусловное благо. И как-то само собой разумеющимся кажется, что чем больше ее у нас — тем лучше. Разве можно слишком хорошо лечить? Казалось бы, уж это нам точно не грозит: любые дополнительные вливания в наше нищее здравоохранение, любые новые медицинские услуги для населения пойдут здоровью нации только на пользу. Разве может быть иначе?

Увы, все не так просто: у медицинских вмешательств есть как положительные, так и отрицательные последствия. Не бывает эффективных лекарств без риска побочных эффектов, а хирургических операций без возможных осложнений. В каждом случае мы имеем дело с хрупким балансом пользы и вреда. Когда лечение используют без достаточных оснований, баланс смещается в пользу второго, то есть пользы нет, а вред остается.

Диагностические процедуры в этом смысле не отличаются от лечебных. И хотя кажется, что диагностика не может быть опасна, вред может принести и она. Проще всего понять, как это происходит на примере массовых обследований людей, не имеющих жалоб: их проводят для раннего выявления какой-либо болезни, например, рака, и называют скринингами. Идея скринингов звучит просто и убедительно. Рак проще вылечить на ранних стадиях, чем на поздних, иногда его можно предотвратить, обнаружив и вылечив предраковые изменения. А значит, массовые обследования будут, безусловно, полезны, способствуя раннему выявлению и своевременному лечению.

Но вот что происходит на практике. Раковые опухоли растут с разной скоростью.

Одни могут развиваться стремительно и в течение короткого срока приводить к появлению симптомов и смерти. В таких случаях скрининг не очень эффективен: значительная часть этих новообразований появляется между обследованиями. Другие растут медленно, вызывая симптомы и гибель, но через много лет — в этом случае скрининг потенциально полезен. Они могут развиваться и настолько медленно, что не успевают причинить беспокойство до того, как человек умрет от других причин. Могут и вообще не расти. Причем для некоторых видов рака это не редкость. Например: по данным некоторых исследований, рак щитовидной железы появляется в течение жизни у подавляющего большинства людей, доживших до 70 лет. Однако выявляют его лишь у 1%, остальных он не беспокоит. В таких случаях никакой пользы от ранней диагностики нет. И вот в чем основная проблема: у нас нет способов гарантированно предсказать, по какому из сценариев будет вести себя найденная на скрининге опухоль. Поэтому ее часто будут рассматривать как потенциально опасную.

4 апреля в Общественной палате прошли слушания о включении УЗИ молочных желез в программу обязательных осмотров подростков от 12 до 18 лет. Казалось бы, мера чрезвычайно разумная: ранняя диагностика будет предупреждать риски развития болезни. Но как в результате выглядит баланс пользы и вреда маммографического скрининга рака молочной железы? Он спасает немало жизней, но на одну продленную с помощью скрининга жизнь приходится от 200 до 500 тех, кто получил «ложную тревогу», от 50 до 200 — прошедших травматичную биопсию (микрооперацию для забора фрагмента ткани молочной железы), от 3 до 10 человек, получивших диагноз рака и противораковое лечение (при этом опухоль никак не проявила бы себя в течение жизни).

Это лишь один пример. Для разных видов скрининга баланс положительных и отрицательных последствий различен: для одних — лучше, для других — намного хуже, но часто он разный для разных возрастных групп. Именно поэтому решение об общенациональном обследовании пациентов без симптомов принимают очень осторожно, опираясь на крупные исследования с десятками тысяч участников, после внимательного просчета пользы и вреда. Такой анализ обычно делают и резюмируют в своих рекомендациях Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие крупные медицинские организации.

Опирается ли российская инициатива на такие данные, рекомендации и передовой опыт других стран? Увы, нет.

Не существует ни одного исследования, показавшего пользу УЗИ-скрининга молочных желез у подростков,

его не рекомендуют ВОЗ и другие медицинские организации, не применяют в странах с развитой системой здравоохранения. Судя по всему, он абсолютно бесполезен. Риск рака молочных желез в этом возрасте стремится к нулю. Подавляющее большинство найденных у подростков изменений не связано с риском онкозаболеваний. Обычно они вызваны возрастной перестройкой гормональной системы, не беспокоят пациента и со временем полностью проходят без всякого лечения. Диагноз мастопатии, который иногда ставят в таких случаях, не признан ни в развитых странах, ни большинством российских специалистов. Не существует и лекарств, которые можно применять при этой «патологии», снижая риск онкозаболеваний. Похожая ситуация с другим популярным диагнозом — фиброаденомами: это нормальное в возрасте 15–30 лет явление, не связанное с риском рака молочной железы и не требующее вмешательства врача.

Время от времени обычные человеческие состояния выдают за патологию. Нередко границы болезни искусственно раздвигают с тем, чтобы «пациентами» становилось как можно больше людей.

Классический пример из истории медицины — фармацевтический блокбастер «Виагра». Она появилась на рынке США как лекарство для тех, чья эректильная функция пострадала от серьезной болезни, травмы или в силу преклонного возраста. Но производитель приложил немалые усилия, чтобы голубую таблетку стали воспринимать как препарат для очень широкого круга: масштабная рекламная кампания внушала, что каждый второй мужчина после сорока страдает сексуальными нарушениями и нуждается в лечении. Была сделана (впрочем, неудачно) попытка превратить в потребителей и женщин. Для этого придумали и широко разрекламировали неизвестное ранее заболевание, женскую сексуальную дисфункцию, которой якобы больна почти каждая вторая.

Похожая история происходила в США с расширением границ социофобии — относительно редкого заболевания, которым страдают 1–2% населения. Направленная на увеличение продаж антидепрессантов кампания рекламировала не столько лечение, сколько болезнь: симптомы обычной стеснительности были описаны как симптомы социофобии, которой, как утверждалось, страдает якобы каждый восьмой американец.

Если прозвучавшая в Общественной палате инициатива будет реализована, Россия получит собственный конвейер, превращающий здоровых людей в «больных».

Автор инициативы — доктор Марина Травина — предполагает находить и лечить некие изменения у 20–24% обследованных. То есть как минимум каждая пятая школьница может получить бессмысленный диагноз и бесполезные вмешательства, а многие их них пройдут травматичную биопсию. Эти дети и их родители будут жить в стрессе, считая что «предраковые изменения» могут со временем стать злокачественными. Чтобы перестать бояться, некоторые пойдут на операцию. Баланс пользы и вреда в этом случае оценить несложно: на одной чаше весов — абсолютное отсутствие пользы, а на другой — стресс пациентов, травматичное лечение и дыра в государственном бюджете.

Сложно судить, чем вызвана к жизни эта странная инициатива. Некоторые эксперты связывают ее с почти триллионом рублей, которые были выделены на борьбу с онкозаболеваниями в рамках нацпроекта «Здравоохранение». Если это так, то дело может быть даже не в финансовой заинтересованности: желание руководить чем-нибудь масштабным и общенациональным вполне понятно и дает куда больше возможностей, чем каждодневная, кропотливая работа в тех направлениях, где она действительно необходима. Так что в ближайшее время мы можем услышать и о других масштабных, но бессмысленных противораковых проектах.

Друзья!

Если вы тоже считаете, что журналистика должна быть независимой, честной и смелой, станьте соучастником «Новой газеты».

«Новая газета» — одно из немногих СМИ России, которое не боится публиковать расследования о коррупции чиновников и силовиков, репортажи из горячих точек и другие важные и, порой, опасные тексты. Четыре журналиста «Новой газеты» были убиты за свою профессиональную деятельность.

Мы хотим, чтобы нашу судьбу решали только вы, читатели «Новой газеты». Мы хотим работать только на вас и зависеть только от вас.
Вы можете просто закрыть это окно и вернуться к чтению статьи. А можете — поддержать газету небольшим пожертвованием, чтобы мы и дальше могли писать о том, о чем другие боятся и подумать. Выбор за вами!
Стать соучастником

К сожалению, браузер, которым вы пользуйтесь, устарел и не позволяет корректно отображать сайт. Пожалуйста, установите любой из современных браузеров, например:

Google ChromeFirefoxOpera